Когда следует лечить аневризму брюшной аорты? | Госпиталист

Когда следует лечить аневризму брюшной аорты? В целом здоровый мужчина 74 лет жалуется на внезапно возникшую боль в животе из-за острого панкреатита. Компьютерная томография (КТ) его

В целом здоровый мужчина 74 лет жалуется на внезапно возникшую боль в животе из-за острого панкреатита. Компьютерная томография (КТ) его брюшной полости показывает воспаление поджелудочной железы и случайную находку аневризмы брюшной аорты размером 4,5 см. Ему никогда не делали снимков брюшной полости до этого исследования, и он не описал предыдущих эпизодов боли в животе.

Когда следует лечить его аневризму брюшной аорты?

Обзор

Аневризма брюшной аорты (ААА) - это аномальное расширение брюшной аорты между диафрагмой и бифуркацией аорты подвздошных артерий. AAA обычно определяется как дилатация диаметром>3 см или на 50% больше, чем типичный диаметр. Большинство АБА расположены в инфраренальной аорте, проксимальнее бифуркации подвздошной кости.

Программы скрининга населения показывают распространенность АБА от 4% до 8% у мужчин в возрасте от 65 до 80 лет. 1 Распространенность AAA примерно в шесть раз выше у мужчин, чем у женщин, хотя распространенность у женщин может возрастать. 1 AAA чаще всего встречается у белых мужчин, у чернокожих мужчин и лиц азиатского происхождения риск ниже. Сочетание генетической предрасположенности, факторов окружающей среды и физиологических факторов приводит к возникновению и прогрессированию АБК; семейный анамнез, мужской пол, пожилой возраст и курение в анамнезе являются основными факторами риска.

Смертность после разрыва АБА высокая. Примерно 62% пациентов умирают до прибытия в больницу. 2 Из тех, кто перенес неотложную операцию по поводу AAA, 50% умрут. 1

Восстановление аорты с помощью протезного сосудистого трансплантата снижает заболеваемость и смертность от разрыва, но риски восстановления нетривиальны. 2

Обзор данных

Риск разрыва.АБА следует ремонтировать, когда риск разрыва превышает риски хирургического вмешательства. Симптоматические аневризмы, например, вызывающие боль в спине или животе, имеют более высокий риск разрыва, чем бессимптомные аневризмы. Большинство AAA протекает бессимптомно и, в отсутствие визуализации, не идентифицируется до момента разрыва. Учитывая значительную смертность, связанную с разрывом, целесообразно вмешательство при бессимптомных аневризмах до разрыва.

Риск разрыва АБА изучался у пациентов, которые были непригодны для хирургического вмешательства или не заинтересованы в вмешательстве. Риск разрыва существенно увеличивается с увеличением размера аневризмы. Lederle et al. Оценили двухлетний риск разрыва аневризмы в 22,1% для AAA диаметром от 5,0 до 5,9 см, 18,9% для 6,0-6,9 см и 43,4% для диаметра ≥7,0 см. 3 В другом исследовании 476 пациентов средний риск разрыва у мужчин и женщин с AAA от 5,0 до 5,9 см составлял 1,0% и 3,9% в год соответственно. Для пациентов мужского и женского пола с AAA ≥6,0 см риск разрыва составлял 14,1% и 22,3% в год. 4 Во всех исследованиях, в которые были включены пациенты женского пола, было обнаружено, что женщины с АБА имеют более высокий риск разрыва.

Поскольку риск разрыва увеличивается с увеличением размера, прогнозирование скорости роста имеет клиническое значение. Пауэлл и др. Провели систематический обзор темпов роста небольших AAA. 5 В 15 исследованиях, в которых было обследовано 7630 пациентов, скорость роста аневризмы 3,5 см была оценена в 1,9 мм / год, а для аневризмы 4,5 см - 3,5 мм / год. Учитывая экспоненциально увеличивающийся диаметр аневризмы, это предполагает, что прошло 6,2 года, чтобы аневризма размером 3,5 см выросла до 5,5 см, и 2,3 года, чтобы аневризма размером 4,5 см выросла до 5,5 см. Этот прогноз не учитывает индивидуальную изменчивость темпа роста. Некоторые AAA растут быстро, другие беспорядочно, а некоторые совсем нет. Эта изменчивость роста зависит от индивидуальных характеристик, включая курение, пол, возраст и другие факторы.

Медицинская профилактика прогрессирования и разрывов.Исследования оценили, может ли изменение факторов риска замедлить прогрессирование роста AAA. В небольшом исследовании аневризмы, проведенном в Соединенном Королевстве, статус курения был связан с постепенным увеличением скорости роста на 0,4 мм в год. 5 Каждый год курения увеличивает относительный риск ААА на 4%, а продолжение курения приводит к более быстрому распространению ААА.6 Нет четкой взаимосвязи между уровнем холестерина и скоростью распространения ААА. Наблюдательные исследования показывают, что расширение аневризмы уменьшается при применении статинов, но нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать терапию статинами только для лечения AAA. 6

Однако многие пациенты с AAA являются кандидатами на назначение статинов из-за сопутствующего заболевания коронарной артерии или периферических сосудов. Небольшие рандомизированные контролируемые исследования показали, что макролиды и тетрациклиновые антибиотики могут подавлять рост ААА, но их назначение для этой цели в настоящее время не является стандартом лечения. 7 Повышенное среднее артериальное давление было связано с разрывом, но нет убедительных доказательств задержки прогрессирования при лечении гипертонии. 6 Ранние обсервационные исследования показали, что использование бета-блокаторов снизит прогрессирование ААА, но дальнейшие доказательства не подтверждают их преимущества в замедлении увеличения размера. 8 Аналогичным образом, использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента также не показало ингибирования роста. 7 В текущем Кокрановском обзоре проводится оценка доказательств этих методов лечения АБА. 9

Хирургическая профилактика разрыва.Существует два хирургических метода пластики АБА: открытая пластика и эндоваскулярная пластика аневризмы (EVAR). В обоих случаях используется протезный трансплантат для предотвращения увеличения аневризмы. Процедура EVAR обычно включает вход в бедренную артерию с использованием катетеров и проводников, чтобы продвинуть трансплантат в желаемое место и закрепить его на месте. Поскольку при этом используется эндоваскулярный доступ, может использоваться региональная, а не общая анестезия.

Несколько исследователей оценивали различия в результатах между двумя методами хирургического восстановления AAA. Исследования показали повышение 30-дневной послеоперационной смертности при открытой пластике, а также значительно более высокие показатели послеоперационных сердечных, легочных и почечных осложнений. Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что 30-дневная операционная смертность составила 1,8% в группе EVAR и 4,3% в группе открытого восстановления. 10 Однако после среднего шестилетнего наблюдения за пациентами после EVAR или открытой пластики нет разницы в общей смертности или смертности, связанной с аневризмой. 10 По сравнению с открытой пластикой потребность в долгосрочном наблюдении и повторном вмешательстве после EVAR выше, при этом наиболее частыми осложнениями являются эндопротечка и миграция трансплантата. Этим объясняется потеря преимущества ранней выживаемости у пациентов, перенесших EVAR. Через два года после операцииосложнения после ремонта с использованием любого из этих методов статистически не различаются. De Bruin и др. Обнаружили, что через шесть лет после рандомизации по типу восстановления совокупная выживаемость составила 69,9% для пациентов после открытого восстановления и 68,9% с EVAR. 11

Исследования также были сосредоточены на подгруппах пациентов с более высоким операционным риском и более короткой продолжительностью жизни, таких как пожилые люди. 12 Объединенный анализ 13 419 пациентов в возрасте ≥80 лет из шести обсервационных исследований показал 8,6% немедленную смертность после открытого восстановления и 2,3% после EVAR (разница рисков 6,2%, 95% доверительный интервал 5,4–7,0%). 13 Объединенный анализ трех долгосрочных исследований показал сходную общую выживаемость через три года после EVAR и открытой репарации. 13 Когда EVAR недоступен, открытая пластика имеет приемлемую краткосрочную и долгосрочную выживаемость у пациентов в возрасте ≥80 лет с AAA с высоким риском разрыва. 14

Скрининг.В Кокрановском обзоре оценивалось влияние ультразвукового скрининга бессимптомной AAA на смертность. У 127 891 мужчины и 9 342 женщины в возрасте от 65 до 79 лет исследователи обнаружили значительное снижение смертности у мужчин в возрасте от 65 до 79 лет, прошедших скрининг (отношение шансов 0,6, 95% ДИ 0,47–0,78), но отсутствие пользы для скрининга женщин15. В рекомендациях Целевой группы по профилактическим услугам США (USPSTF) рекомендуется однократный скрининг под ультразвуковым контролем (УЗИ) на ААА у мужчин в возрасте от 65 до 75 лет, которые в анамнезе употребляли табак. Для мужчин этой возрастной группы, которые никогда не курили, баланс между пользой и вредом от скрининга слишком близок, поэтому USPSTF не может дать рекомендаций. Из-за более низкой распространенности среди женщин USPSTF не рекомендует проводить скрининг женщин на AAA. 18

Сроки ремонта.Раннее восстановление небольших AAA (от 4 см до 5,5 см) не имеет долгосрочного преимущества в отношении выживаемости по сравнению с ультразвуковым наблюдением без восстановления. 16,17 Следовательно, AAA 1 см в год. Размер, при котором следует проводить операцию, может быть меньше у женщин, учитывая, что их риск разрыва выше, чем у мужчин. В каждом случае следует вдумчиво обсудить индивидуальные риски, но многим пациентам, даже пожилым, показано лечение обширной бессимптомной АБА. 5

Вернуться к делу

Нашему пациенту необходимо сделать повторную визуализацию AAA через шесть месяцев, а затем - регулярное наблюдение для контроля роста каждые шесть месяцев. Когда AAA>5,5 см или если он увеличивается>1 см в год, его следует обследовать на предмет EVAR или открытого ремонта.

Нижняя граница

Текущие рекомендации USPSTF рекомендуют однократный скрининг под ультразвуковым контролем (УЗИ) на предмет AAA у мужчин в возрасте от 65 до 75 лет, которые курили в анамнезе. При обнаружении AAA>3 см пациенту следует регулярно проходить УЗИ каждые шесть месяцев. Если размер АБА превышает 5,5 см или имеется симптоматика, ее следует восстановить эндоскопическим или открытым доступом.

Доктор Бест- госпиталист Вашингтонского медицинского университета в Харборвью и заместитель директора программы резидентуры по внутренней медицине Вашингтонского университета в Сиэтле.Доктор Карпентер- научный сотрудник отделения гериатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско.