Скрининг и оценка - Помощь с информированием о травмах в службах психического здоровья - Книжная полка NCBI

Зачем проводить всеобщий скрининг на травмы в службах психического здоровья? Подверженность травмам - обычное дело; Во многих опросах более половины респондентов сообщают о травмах в анамнезе, а среди клиентов с психическими расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, этот показатель еще выше. Кроме того, проблемы с поведенческим здоровьем, включая употребление психоактивных веществ и психические расстройства, труднее лечить, если симптомы и расстройства, связанные с травмами, не обнаруживаются на ранней стадии и не лечатся эффективно (Часть 3, Раздел 1 настоящего Протокола улучшения лечения [TIP], доступен онлайн, резюмирует исследования распространенности травм и их взаимосвязи с другими проблемами поведенческого здоровья).

Книжная полка NCBI. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальные институты здравоохранения.

Центр лечения наркозависимости (США). Помощь с информированием о травмах в службах психического здоровья. Роквилл (Мэриленд): Управление служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами (США); 2014. (Серия протоколов улучшения лечения (TIP), № 57.)

Помощь с информированием о травмах в службах психического здоровья.

Глава 4 Скрининг и оценка

Зачем проводить всеобщий скрининг на травмы в службах психического здоровья? Подверженность травмам - обычное дело; Во многих опросах более половины респондентов сообщают о травмах в анамнезе, а среди клиентов с психическими расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, этот показатель еще выше. Кроме того, проблемы с поведенческим здоровьем, включая употребление психоактивных веществ и психические расстройства, труднее лечить, если симптомы и расстройства, связанные с травмой, не обнаруживаются на ранней стадии и не лечатся эффективно (Часть 3, Раздел 1 настоящего Протокола улучшения лечения [TIP], доступен онлайн, обобщает результаты исследований распространенности травм и их взаимосвязи с другими проблемами поведенческого здоровья).

Не устранение симптомов травматического стресса, расстройств, связанных с травмой, и других симптомов / расстройств, связанных с травмой, может помешать успешному лечению психического здоровья и наркозависимости. Нераспознанные, не устраненные симптомы травмы могут привести к плохому вовлечению в лечение, преждевременному прекращению лечения, большему риску рецидива психологических симптомов или употребления психоактивных веществ и худшим исходам. Скрининг также может предотвратить неправильный диагноз и неправильное планирование лечения. Люди с травмами в анамнезе часто демонстрируют симптомы, соответствующие критериям других расстройств.

Без скрининга истории травм клиентов и связанные с ними симптомы часто остаются незамеченными, что побуждает поставщиков направлять услуги на лечение симптомов и расстройств, которые могут лишь частично объяснить, что скрининг клиентов на предмет истории травм и связанных с травмами симптомов может помочь практикующим специалистам по поведенческому здоровью выявлять лиц, подверженных риску дальнейшего развития. распространенные и тяжелые симптомы травматического стресса. Скрининг, раннее выявление и вмешательство служат стратегией профилактики.

Скрининг для выявления клиентов, которые в анамнезе травмированы и испытывают связанные с травмой симптомы, является стратегией профилактики.

Система оказания медицинской помощи с учетом травм в службах психиатрической помощи - скрининг и оценка

Глава начинается с обсуждения концепций скрининга и оценки с особым упором на скрининг с учетом травм. Затем в нем выделяются конкретные факторы, влияющие на скрининг и оценку, включая время и среду. Обсуждаются препятствия и проблемы при проведении скрининга с учетом травм, а также соображения и рекомендации по скринингу и оценке с учетом культурных особенностей. Также рассматриваются выбор инструментов, инструменты скрининга и оценки с учетом травм, а также процессы скрининга и оценки с учетом травм. Для более ориентированного на исследования подхода к скринингу и оценке травматических стрессовых расстройств, пожалуйста, обратитесь к обзору литературы, представленному в Части 3 этого СОВЕТА, который доступен в Интернете.

Скрининг и оценка

Скрининг

Первые два шага скрининга - определить, есть ли у человека травма в анамнезе и есть ли у него или у нее симптомы, связанные с травмой. Скрининг в основном дает ответы на вопросы «да» или «нет»: «Испытывал ли этот клиент травму в прошлом?» и «Требует ли этот клиент в настоящее время дальнейшего обследования в отношении симптомов, связанных с травмой?» Если кто-то признает наличие травмы в анамнезе, необходимо дальнейшее обследование, чтобы определить, присутствуют ли симптомы, связанные с травмой. Однако наличие таких симптомов не обязательно говорит об их серьезности, равно как и положительный результат обследования не указывает на то, что расстройство действительно существует. Положительные скрины указывают только на то, что оценка или дальнейшая оценка оправданы, а отрицательные скрины не обязательно означают, что у человека нет симптомов, требующих вмешательства.

Скрининг часто является первым контактом между клиентом и лечащим врачом, и во время этого процесса у клиента формируется первое впечатление о лечении. Таким образом, то, как проводится скрининг, может иметь такое же значение, как и фактическая собранная информация, поскольку он задает тон лечения и устанавливает отношения с клиентом.

Процедуры скрининга всегда должны определять шаги, которые необходимо предпринять после положительного или отрицательного скрининга. То есть процесс проверки точно устанавливает, как оценивать ответы на инструменты проверки или вопросы, и четко определяет, что составляет положительную оценку (так называемую «пороговую оценку») для конкретной потенциальной проблемы. Процедуры проверки подробно описывают действия, которые необходимо предпринять после того, как клиент получит положительную оценку. Клиническое наблюдение полезно - а иногда и необходимо - в принятии решения о дальнейших действиях.

Скрининг с учетом травм - важная часть оценки поступления и планирования лечения, но не самоцель. Можно разработать процессы скрининга, которые позволят сотрудникам без ученых степеней или повышения квалификации проводить их, тогда как для оценки расстройств, связанных с травмами, требуется специалист в области психического здоровья, обученный процессам оценки и оценки. Наиболее важные области для скрининга среди людей с историей травм включают:

Оценка

Когда клиент проверяет наличие злоупотребления психоактивными веществами, симптомов, связанных с травмой, или психических расстройств, агентство или консультант должны провести оценку. Положительный скрининг требует дополнительных действий - оценки, которая выявляет и определяет трудности, с которыми вы сталкиваетесь, чтобы разработать соответствующий план лечения и принять информированное и совместное решение о назначении лечения. Оценка определяет характер и масштаб проблем клиента; он может потребовать от клиента ответа на письменные вопросы или может включать в себя клиническое интервью с специалистом по психическому здоровью или наркозависимости, имеющим квалификацию для оценки клиента и постановки диагноза. Клиническая оценка углубляется в прошлый и текущий опыт клиента, его психосоциальную и культурную историю, а также активы и ресурсы.

Протоколы оценки могут потребовать проведения более одного сеанса, а также должны использовать несколько способов получения необходимой клинической информации, включая инструменты самооценки, прошлые и настоящие клинические и медицинские записи, структурированные клинические интервью, меры оценки и дополнительную информацию от значительных другие, другие специалисты в области психического здоровья и агентства. Квалификация для проведения оценок и клинических собеседований более строгая, чем для скрининга. Часто требуются ученые степени, лицензирование или сертификация, а также специальная подготовка в области администрирования, выставления оценок и интерпретации конкретных инструментов оценки и собеседований. Консультанты должны знать (и получить) уровень подготовки, необходимый для работы с любыми инструментами, которые они рассматривают для использования.

Консультации консультантам:проверка и оценка клиентов

Для людей с историей травматических жизненных событий, которые положительно оценивают возможные связанные с травмой симптомы и расстройства, тщательная оценка собирает всю соответствующую информацию, необходимую для понимания роли травмы в их жизни; соответствующие цели лечения, задачи, планирование и размещение; и любые текущие вопросы диагностики и лечения, включая повторную оценку или последующее наблюдение.

В целом оценка может указывать на симптомы, которые соответствуют диагностическим критериям употребления психоактивных веществ или психического расстройства, или на более легкую форму симптоматики, которая не достигает диагностического уровня - или она может выявить, что положительный результат теста был ложным и что нет существенной причины для беспокойство. Информация из оценки используется для планирования лечения клиента.

План может включать такие области, как уровень медицинской помощи, неотложные потребности в безопасности, диагноз, инвалидность, сильные стороны и навыки, сеть поддержки и культурный контекст. Оценка должна повторяться на протяжении всего лечения. Постоянная оценка во время лечения может предоставить ценную информацию, раскрывая дополнительные подробности истории травм по мере роста доверия клиентов к сотрудникам и путем оценки прогресса клиентов.

Сроки скрининга и оценки

Как консультант, осведомленный о травмах, вам необходимо предлагать психообразование и поддержку с самого начала оказания услуг; это начинается с объяснения скрининга и оценки, а также с правильного ритма начального процесса приема и оценки. Клиент должен понимать процесс проверки, почему конкретные вопросы важны и что он или она может отложить ответ или вообще не отвечать на вопрос. Обсуждение возникновения или последствий травмирующих событий может показаться клиенту таким же небезопасным и опасным, как если бы событие повторялось. Важно не поощрять уклонение от темы или укреплять веру в то, что обсуждение материалов, связанных с травмой, опасно, но будьте осторожны при сборе информации на начальном просмотре. Первоначальные вопросы о травме должны быть общими и постепенными.Если вы потратите время на подготовку и объяснение процесса проверки и оценки клиенту, это даст ему или ей большее чувство контроля и безопасности над процессом оценки.

Клиенты с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ

Не следует проводить обследование или оценку травмы, когда клиент находится под воздействием алкоголя или наркотиков. Клиенты, находящиеся под влиянием, с большей вероятностью предоставят неточную информацию. Хотя вполне вероятно, что клиенты, находящиеся в активной фазе употребления (хотя и не на самой оценке) или испытывающие отмену психоактивных веществ, могут предоставить последовательную информацию для получения действительного скрининга и оценки, данных, чтобы знать наверняка, недостаточно. Некоторые теоретики заявляют, что на этих ранних этапах не должно происходить окончательной оценки травмы или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (Read, Bollinger, & Sharkansky, 2003), утверждая, что симптомы отмены могут имитировать посттравматическое стрессовое расстройство и, таким образом, приводить к гипердиагностике посттравматического стрессового расстройства и других заболеваний. расстройства, связанные с травмами. Алкоголь или наркотики также могут вызвать нарушение памяти, которое затуманивает историю симптомов травмы у клиента.Тем не менее, Наджавитс (2004) и другие отмечают, что недиагностика, а не гипердиагностика травмы и посттравматического стрессового расстройства была серьезной проблемой в области злоупотребления психоактивными веществами, и, таким образом, утверждают, что очень важно получить первоначальную оценку на раннем этапе, которая позже может быть изменена при необходимости. (например, если картина симптомов у клиента меняется). Действительно, клинические наблюдения показывают, что оценки как травмы, так и посттравматического стрессового расстройства - даже во время активного употребления или отмены - кажутся надежными (Coffey, Schumacher, Brady, & Dansky, 2003). Хотя некоторые симптомы посттравматического стрессового расстройства и воспоминания о травмах могут быть в некоторой степени ослаблены или усилены, их общее присутствие или отсутствие, оцениваемое на ранней стадии лечения, кажется точным (Najavits, 2004).травмы и посттравматического стрессового расстройства были серьезной проблемой в области злоупотребления психоактивными веществами и, таким образом, утверждают, что важно получить первоначальную оценку на раннем этапе, которую впоследствии можно будет изменить, если это необходимо (например, если изменится картина симптомов клиента). Действительно, клинические наблюдения показывают, что оценки как травмы, так и посттравматического стрессового расстройства - даже во время активного употребления или отмены - кажутся надежными (Coffey, Schumacher, Brady, & Dansky, 2003). Хотя некоторые симптомы посттравматического стрессового расстройства и воспоминания о травмах могут быть в некоторой степени ослаблены или усилены, их общее присутствие или отсутствие, оцениваемое на ранней стадии лечения, кажется точным (Najavits, 2004).травмы и посттравматического стрессового расстройства были серьезной проблемой в области злоупотребления психоактивными веществами и, таким образом, утверждают, что важно получить первоначальную оценку на раннем этапе, которую впоследствии можно будет изменить, если это необходимо (например, если изменится картина симптомов клиента). Действительно, клинические наблюдения показывают, что оценки как травмы, так и посттравматического стрессового расстройства - даже во время активного употребления или отмены - кажутся надежными (Coffey, Schumacher, Brady, & Dansky, 2003). Хотя некоторые симптомы посттравматического стрессового расстройства и воспоминания о травмах могут быть в некоторой степени ослаблены или усилены, их общее присутствие или отсутствие, оцениваемое на ранней стадии лечения, кажется точным (Najavits, 2004).клинические наблюдения показывают, что оценки травм и посттравматического стрессового расстройства - даже во время активного употребления или отмены - кажутся надежными (Coffey, Schumacher, Brady, & Dansky, 2003). Хотя некоторые симптомы посттравматического стрессового расстройства и воспоминания о травмах могут быть в некоторой степени ослаблены или усилены, их общее присутствие или отсутствие, оцениваемое на ранней стадии лечения, кажется точным (Najavits, 2004).клинические наблюдения показывают, что оценки травм и посттравматического стрессового расстройства - даже во время активного употребления или отмены - кажутся надежными (Coffey, Schumacher, Brady, & Dansky, 2003). Хотя некоторые симптомы посттравматического стрессового расстройства и воспоминания о травмах могут быть в некоторой степени ослаблены или усилены, их общее присутствие или отсутствие, оцениваемое на ранней стадии лечения, кажется точным (Najavits, 2004).

Проведение оценок на протяжении всего лечения

Текущие оценки позволяют консультантам:

Условия для скрининга и оценки травм

Достижения в разработке простых, кратких и общедоступных инструментов скрининга означают, что по крайней мере базовый скрининг на травму можно проводить практически в любых условиях. Не только клиенты могут быть обследованы и оценены в условиях лечения психических расстройств; они также могут быть оценены в системе уголовного правосудия, образовательных учреждениях, профессиональных учреждениях, кабинетах врачей, больничных медицинских отделениях и отделениях травматологии, а также в отделениях неотложной помощи. Где бы они ни происходили, обследования, связанные с травмами, и последующие оценки могут уменьшить или исключить потерю ресурсов, рецидивов и, в конечном итоге, неудач лечения среди клиентов, которые в анамнезе имели травмы, психические заболевания и / или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Создание эффективной среды для скрининга и оценки

Вы можете значительно повысить эффективность лечения, уделив особое внимание тому, как вы подходите к процессу скрининга и оценки. Примите во внимание следующие моменты:

«Ваш жизненный опыт очень важен, но на этом раннем этапе нашей совместной работы мы должны начать с того, что происходит в вашей жизни в настоящее время, а не подробно обсуждать прошлый опыт. Если вы чувствуете, что определенный прошлый опыт оказывает большое влияние на вашу жизнь сейчас, было бы полезно для нас обсудить их, если мы сосредоточимся на вашей безопасности и выздоровлении прямо сейчас ».

«Разговор о своем прошлом в этот момент может вызвать сильные чувства - даже больше, чем вы можете осознавать прямо сейчас. Позже, если вы захотите, вы можете поговорить со своим консультантом о том, как работать над исследованием своего прошлого ».

«Часто люди, которые пережили травму, хотят быстро перейти к деталям травмы, чтобы получить облегчение. Я понимаю это желание, но сейчас моя забота о вас заключается в том, чтобы помочь вам обрести чувство безопасности и поддержки, прежде чем переходить к травматическим переживаниям. Мы хотим избежать повторной травмы - это означает, что мы хотим определить ресурсы, которые были недоступны вам во время травмы, прежде чем углубляться в дальнейшее содержание ».

Обоснование интервью и его способность вызывать стресс, разъясняя, что клиент имеет право отказаться отвечать на любые вопросы.

Предоставление клиенту (если позволяет укомплектованность персоналом) возможности пройти собеседование с человеком того пола, с которым он или она чувствует себя наиболее комфортно.

При необходимости отложить интервью (Fallot & Harris, 2001).

Приложение 1.4-1.

Методы заземления. Методы заземления являются важными навыками для оценщиков и всех других поставщиков услуг в области психического здоровья, которые взаимодействуют с травмированными клиентами (например, медсестры, службы безопасности, администраторы, клиницисты). Даже если вы не проводите напрямую (подробнее)

Барьеры и проблемы для скрининга и оценки с учетом травм

Барьеры

Не всегда легко или очевидно идентифицировать человека, пережившего травму, без скрининга. Более того, некоторые клиенты могут отрицать, что они столкнулись с травмой и ее последствиями, даже после того, как их обследовали или задали прямые вопросы, направленные на выявление травматических событий. Двумя основными препятствиями на пути оценки травмы и связанных с ней расстройств в условиях поведенческого здоровья являются клиенты, не сообщающие о травме, и поставщики, не обращающие внимания на травму и ее последствия.

Что касается первого основного барьера, некоторые события будут восприниматься одним человеком как травматические, а другим - нетравматическими. История травмы включает в себя не только опыт потенциально травмирующего события, но также реакцию человека на него и значения, которые он или она придает этому событию. Определенные ситуации повышают вероятность того, что клиент не расскажет о травмирующих событиях или своей реакции на эти события. Некоторые клиенты, возможно, никогда не думали о конкретном событии или своей реакции на него как о травмирующем и, следовательно, могли не сообщать или даже не вспоминать о событии. Некоторые клиенты могут испытывать нежелание обсуждать то, что, по их мнению, может вызвать неприятные чувства (особенно с консультантом, с которым они только недавно познакомились).Клиенты могут избегать открытого обсуждения травмирующих событий или испытывать трудности с осознанием или выражением своего опыта травмы по другим причинам, таким как чувство стыда, вины или страх возмездия со стороны других, связанных с событием (например, в случаях межличностного или домашнего насилия) . Третьи могут отрицать свою историю, потому что они устали от собеседований или их просят заполнить формы, и могут полагать, что это все равно не имеет значения.

Распространенные причины, по которым некоторые медицинские работники избегают скрининга клиентов на предмет травм

Лечащие врачи могут избегать скрининга на травматические события и симптомы, связанные с травмами, по следующим причинам:

Клиент может не сообщать о прошлой травме по многим причинам, в том числе:

Что касается второго серьезного препятствия, консультанты и другие поставщики услуг по охране психического здоровья могут не осознавать, что травма может существенно повлиять на представление клиентов о лечении и функционировании в основных жизненных сферах, таких как отношения и работа. Кроме того, некоторые консультанты могут полагать, что их роль заключается в лечении только имеющихся психологических симптомов и / или симптомов злоупотребления психоактивными веществами, и поэтому они могут быть не столь чувствительны к историям и последствиям травмы. Другие поставщики медицинских услуг могут полагать, что клиенту следует воздерживаться от алкоголя и наркотиков в течение длительного периода, прежде чем исследовать симптомы травмы. Возможно, вы опасаетесь, что обращение к истории травм клиента только усугубит симптомы и усложнит лечение.Поставщики услуг по охране психического здоровья, придерживающиеся предубеждений, могут предположить, что у клиента не было травм в прошлом, и, таким образом, не могут задавать «правильные» вопросы, или они могут испытывать дискомфорт из-за эмоций, возникающих в результате выслушивания опыта клиента и, как следствие, , перенаправьте фокус скрининга или консультирования.

Вызовы

Осведомленность о аккультурации и языке

Уровни аккультурации могут повлиять на результаты скрининга и оценки. Следовательно, углубленные обсуждения могут быть более подходящим способом понять травму с точки зрения клиента. Во время приема, до скрининга травм, определите историю миграции клиента, если применимо, и основной язык. Вопросы о стране рождения клиента, продолжительности пребывания в этой стране, событиях или причинах миграции и этнической самоидентификации также уместны при поступлении. Также имейте в виду, что даже люди, хорошо говорящие по-английски, могут иметь проблемы с пониманием тонкостей вопросов по стандартным инструментам проверки и оценки. Недостаточно просто переводить элементы с английского на другой язык; слова, идиомы и примеры часто не переводятся напрямую на другие языки, поэтому их необходимо адаптировать.Скрининг и оценка должны проводиться на языке, предпочитаемом клиентом, обученными сотрудниками, говорящими на этом языке, или профессиональными переводчиками, знакомыми с лечебным жаргоном.

Распространенные мифы об оценке

Несколько распространенных мифов способствуют недооценке расстройств, связанных с травмами (Najavits, 2004):

Осведомленность о сопутствующих диагнозах

Оценщик, осведомленный о травме, ищет психологические симптомы, которые связаны с травмой или просто возникают вместе с ней. Скрининг симптомов включает вопросы о прошлых или настоящих симптомах психического расстройства, которые могут указывать на необходимость полной оценки психического здоровья. Доступны различные инструменты скрининга, в том числе контрольные списки симптомов.

Однако вам следует использовать контрольные списки симптомов только тогда, когда вам нужна информация о том, как ваш клиент в настоящее время себя чувствует; не используйте их для выявления конкретных заболеваний. Ответы, вероятно, будут меняться от одного введения контрольного списка к другому.

Доступны основные инструменты проверки психического здоровья. Например, форма III скрининга психического здоровья позволяет выявить настоящие или прошлые симптомы большинства психических расстройств (Carroll & McGinley, 2001); он доступен бесплатно в Project Return Foundation, Inc., а также воспроизводится в TIP 42 « Лечение наркозависимости для лиц с сопутствующими расстройствами»(CSAT, 2005c). Другие инструменты скрининга, такие как Опросник депрессии Бека II и Опросник тревожности Бека (Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993), также широко проверяют психические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, а также специфические расстройства, часто связанные с травмами. Для получения дополнительной информации по скринингу и ресурсов по депрессии и суициду см. СОВЕТ 48, Управление депрессивными симптомами у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, во время раннего выздоровления.(CSAT, 2008) и TIP 50, Решение проблемы суицидальных мыслей и поведения при лечениинаркозависимости (CSAT, 2009a).

Для скрининга расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, см. СОВЕТ 11 « Простые инструменты скрининга для выявления злоупотребления алкоголем и другими наркотиками и инфекционных заболеваний»(CSAT, 1994); СОВЕТ 24, Руководство по службам наркологической помощи для врачей первичного звена(CSAT, 1997a); СОВЕТ 31 « Скрининг и оценка подростков на предмет расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ»(CSAT, 1999c); СОВЕТ 42, Лечение наркозависимости для лиц с сопутствующими расстройствами(CSAT, 2005c); и СОВЕТ 51 « Лечение токсикомании: удовлетворение особых потребностей женщин»(CSAT, 2009d).

Распространенная дилемма при оценке расстройств, связанных с травмой, заключается в том, что определенные симптомы травмы также являются симптомами других расстройств. У пациентов с травмами в анамнезе обычно проявляются различные симптомы; таким образом, важно определить полный спектр имеющихся симптомов и / или расстройств, чтобы улучшить планирование лечения. Клиенты с симптомами и расстройствами, связанными с травмой и употреблением психоактивных веществ, подвергаются повышенному риску дополнительных психических расстройств оси I и / или оси II (Brady, Killeen, Saladin, Dansky, & Becker, 1994; Cottler, Nishith, & Compton, 2001). Эти симптомы необходимо различать, чтобы другие субклинические признаки или расстройства не оставались неидентифицированными и не леченными. Для этого рекомендуется всесторонняя оценка психического здоровья клиента.

Ошибочный и неполный диагноз

Многим выжившим после травмы либо ставят неправильный диагноз (т. Е. Ставят неточный диагноз), либо занижают диагноз (т. Е. Один или несколько диагнозов не установлены вообще). Такие диагностические ошибки могут быть частично вызваны тем фактом, что многие общие инструменты для оценки психических расстройств недостаточно чувствительны для выявления посттравматических симптомов и могут ошибочно классифицировать их как другие расстройства, включая расстройства личности или психозы. Например, навязчивые посттравматические симптомы могут проявляться при общих измерениях как свидетельство галлюцинаций или навязчивых идей. Диссоциативные симптомы можно интерпретировать как признаки шизофрении. Когнитивные симптомы, связанные с травмой, могут быть оценены как свидетельство паранойи или других бредовых процессов (Briere, 1997). Некоторые из наиболее распространенных ошибочных диагнозов у ​​клиентов с посттравматическим стрессовым расстройством и токсикоманией:

Тем не менее, клиенты могут на законных основаниях иметь любое из этих расстройств в дополнение к расстройствам, связанным с травмой. Учитывая частичное совпадение посттравматических симптомов с симптомами других расстройств, часто необходимо учитывать широкий спектр диагнозов, чтобы избежать ошибочной идентификации других расстройств как посттравматического стрессового расстройства и наоборот. Для взвешивания дифференциальных диагнозов потребуется обученный и опытный специалист в области психического здоровья. СОВЕТ 42 (CSAT, 2005c) исследует вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой.

Межкультурный скрининг и оценка

Многие симптомы и расстройства, связанные с травмой, зависят от культуры, и при скрининге и оценке необходимо учитывать культурное происхождение клиента (для обзора оценки и культурных соображений при работе с травмой см. Wilson & Tang, 2007). Поставщики услуг по охране психического здоровья должны твердо подходить к процессам скрининга и оценки с учетом влияния культуры, этнической принадлежности и расы. Культурные факторы, такие как нормы выражения психологического стресса, определения травмы и обращения за помощью в преодолении травмы, могут влиять на:

При выборе инструментов оценки консультанты и администраторы должны по возможности выбирать инструменты, культурно приемлемые для клиента. Следует использовать инструменты, которые были нормированы, адаптированы и протестированы для конкретных культурных и языковых групп. Инструменты, не предназначенные для населения, могут содержать культурные предубеждения и давать вводящие в заблуждение результаты. Впоследствии это может привести к неправильному диагнозу, гипердиагностике, неправильным планам лечения и неэффективным вмешательствам. Таким образом, важно осторожно интерпретировать все результаты тестов и обсуждать ограничения инструментов с клиентами из разных этнических групп и культур. Для обзора вопросов межкультурного скрининга и оценки см. Запланированный TIP « Повышение культурной компетентности».(Управление служб наркологической и психиатрической помощи, планируется c).

Культурально-специфические стрессовые реакции

Существуют культурные концепции дистресса, которые не обязательно соответствуют диагностическим критериям. Симптомы и синдромы, связанные с культурой, могут включать в себя физические жалобы, широкие эмоциональные реакции или определенные когнитивные особенности. Многие такие синдромы уникальны для конкретной культуры, но могут распространяться на культуры, имеющие схожие убеждения или характеристики. Синдромы, связанные с культурой, обычно лечатся традиционной медициной и известны во всей культуре. Культурные концепции бедствия включают:

Выбор инструментов

Многочисленные инструменты проверяют историю травм, выявляют симптомы, оценивают связанные с травмой и другие психические расстройства и выявляют связанные клинические явления, такие как диссоциация. Маловероятно, что один инструмент удовлетворит все потребности в скрининге или оценке или определит наличие и полную степень симптомов травмы и травматических переживаний. В следующих разделах представлены общие соображения по выбору стандартизированных инструментов.

Цель

Определите свои потребности в оценке. Вам нужен стандартизированный инструмент скрининга или оценки для клинических целей? Вам нужна информация о конкретном аспекте травмы, таком как история болезни, посттравматическое стрессовое расстройство или диссоциация? Вы хотите поставить официальный диагноз, например, посттравматическое стрессовое расстройство? Вам нужно быстро определить, пережил ли клиент травму? Вы хотите, чтобы оценка проводилась клиницистом, или клиент может сам заполнить инструмент? Соответствует ли прибор текущим и конкретным диагностическим критериям, установленным в DSM-5?

Население

Рассмотрите оцениваемое население (например, женщины, дети, подростки, беженцы, выжившие в стихийных бедствиях, пережившие физическое или сексуальное насилие, пережившие травмы, связанные с боевыми действиями, люди, чей родной язык не английский); некоторые инструменты подходят только для определенных групп населения. Соответствует ли процесс оценки вашему клиенту с точки зрения развития и культуры? В Приложении 1.4-2 перечислены соображения, которые следует учитывать при выборе инструмента для скрининга или оценки травмы и / или посттравматического стрессового расстройства.

Приложение 1.4-2.

Ключевые области скрининга и оценки травм. Ключевой вопрос:испытал ли клиент травму? Примеры мер:Пересмотренный контрольный перечень факторов стресса жизни (Wolfe & Kimerling, 1997); Опросник истории травм (Green, 1996); Травматические жизненные события (подробнее)

Качество инструмента

Инструмент должен быть психометрически адекватным с точки зрения чувствительности и специфичности или надежности и валидности, измеренных несколькими способами в различных условиях. Опубликованные исследования предлагают информацию о психометрических свойствах инструмента, а также его полезности как в исследовательских, так и в клинических условиях. Для получения дополнительной информации о ряде широко используемых инструментов оценки травм см. Приложение D и статью Энтони, Орсилло и Ремера (2001).

DSM-5 и обновления инструментов скрининга и оценки

Недавняя публикация DSM-5 (APA, 2013a) отражает изменения в определенных диагностических критериях, которые повлияют на инструменты и критерии скрининга травм, связанных с расстройствами. Критерий A2 (специфический для травматических стрессовых расстройств, острого стресса и посттравматических стрессовых расстройств), включенный в четвертое издание (редакция текста) DSM (DSM-IV-TR; APA, 2000a), был исключен; этот критерий утверждал, что реакция человека на травму должна включать сильный страх, беспомощность или ужас. Теперь существует четыре кластерных симптома, а не три: повторное переживание, избегание, возбуждение и стойкие негативные изменения в познании и настроении. Изменения в DSM-5 были внесены в симптомы в каждом кластере. Таким образом, для адаптации к этому изменению потребуется модификация скрининга (APA, 2012b).

Практические вопросы

Доступен ли инструмент в свободном доступе или взимается плата? Требуется ли дорогостоящее и обширное обучение для управления им? Инструмент слишком длинный для использования в клинических условиях? Легко ли управлять им и оценивать его с помощью сопроводительных руководств и / или других учебных материалов? Как результаты будут представлены клиенту или использованы с ним? Доступна ли техническая поддержка при трудностях с администрированием, подсчетом или интерпретацией результатов? Требуется ли специальное оборудование, такое как микрофон, видеокамера или компьютер с сенсорным экраном и звуком?

Скрининг и оценка с учетом травм

Следующие разделы посвящены первоначальной проверке. Для получения дополнительной информации об инструментах скрининга и оценки, включая структурированные интервью, см. Приложение 1.4-2. Скрининг настолько хорош, насколько хороши действия, предпринятые после него для ответа на положительный скрининг (когда клиенты признают, что они испытывают симптомы или столкнулись с событиями, выделенными в рамках скрининга). После завершения скрининга и получения положительного результата клиенту необходимо направление для более глубокой оценки, чтобы обеспечить разработку соответствующего плана лечения, соответствующего его или ее существующим проблемам.

Установить историю травмы

Человек не может иметь РАС, посттравматическое стрессовое расстройство или какие-либо симптомы, связанные с травмой, без травмы; поэтому необходимо задаться вопросом о болезненном, трудном или подавляющем прошлом опыте. Первоначальная информация должна быть собрана минимально навязчивым, но понятным способом. Краткие анкеты могут быть менее опасными для клиента, чем личные интервью, но интервью должны быть неотъемлемой частью любого процесса проверки и оценки.

Если клиент изначально отрицает травму в анамнезе (или сводит ее к минимуму), заполните анкету позже или отложите дополнительные вопросы, связанные с травмой, до тех пор, пока у клиента, возможно, не появится больше доверия к условиям лечения и он не почувствует себя в большей безопасности с мыслями и эмоциями, которые могут возникнуть в обсуждение его или ее травм.

Экран «Переживания стрессовой жизни» (Приложение 1.4–3) представляет собой контрольный список травм, который также учитывает мнение клиента о влиянии этих событий на жизнедеятельность. Использование SLE может способствовать развитию отношений между клиентом и консультантом. Обсуждая ответы с клиентом, вы можете получить глубокое понимание своего клиента, и клиент получит демонстрацию вашей чувствительности и беспокойства по поводу того, что он испытал. Веб-сайт Национального центра посттравматических стрессов предлагает аналогичные инструменты (http://www.ptsd.va.gov/professional/pages/assessments/assessment.asp).

Приложение 1.4-3.

Скрининг СКВ. Введите число, которое лучше всего отражает, насколько следующие утверждения описывают ваш опыт. Вам нужно будет использовать две шкалы: одну для того, насколько хорошо утверждение описывает ваш опыт, а вторую - для того, насколько напряженным вы это почувствовали (подробнее).

В дополнение к широким инструментам скрининга, которые фиксируют различные травматические переживания и симптомы, другие инструменты скрининга, такие как Шкала боевого воздействия (Keane et al., 1989) и Инструмент скрининга насилия со стороны интимного партнера (Иллюстрация 1.4-4), сосредоточены на признании конкретный тип травматического события.

Приложение 1.4-4.

Инструмент для выявления случаев насилия со стороны интимного партнера STaT. Были ли вы когда-нибудь в отношениях, в которых ваш партнер давил или шлепалвас? Были ли вы когда-нибудь в отношениях, когда ваш партнер угрожалвам насилием?

Экран для выявления связанных с травмой симптомов и расстройств у клиентов с историей травм

На этом этапе оценивается, привела ли травма клиента к субклиническим или диагностируемым расстройствам. Консультант может задать такие вопросы, как: «Получали ли вы какую-либо консультацию или терапию? Вам когда-нибудь ставили диагноз или лечили психологическое расстройство? Вам когда-нибудь прописывали лекарства от ваших эмоций? » Скрининг обычно проводят самые разные поставщики услуг в области психического здоровья с разным уровнем подготовки и образования; однако все лица, проводящие скрининг, независимо от уровня образования и опыта, должны знать о симптомах травмы, методах заземления, способах создания безопасности для клиента, надлежащих методах внедрения инструментов скрининга и протоколе, которому следует следовать при положительном результате. экран получается. (См. Приложение D для получения информации о конкретных приборах.Приложение 1.4-5 представляет собой пример инструмента для скрининга симптомов травмы, экран первичной медицинской помощи при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПК-посттравматическое стрессовое расстройство). Текущие исследования (Prins et al., 2004) показывают, что оптимальная граничная оценка для ПК-посттравматического стрессового расстройства равна 3. Если чувствительность имеет большее значение, чем эффективность, рекомендуется граничная оценка 2.

Приложение 1.4-5.

Экран ПК-посттравматического стресса. Были ли у вас когда-нибудь в жизни такие пугающие, ужасные или расстраивающие переживания, что за последний месяцвы… Снеслись кошмары или думали об этом, когда не хотели?

Еще один инструмент, позволяющий выявить симптомы травматического стресса, - это SPAN с самоотчетом из четырех пунктов, обобщенный в Приложении 1.4-6, который основан на 17-пунктовой шкале Дэвидсона травмы (DTS). SPAN - это аббревиатура от четырех пунктов, на которые направлен скрининг: испуг, физиологическое возбуждение, гнев и онемение. Он был разработан с использованием небольшой, разнообразной выборки взрослых пациентов (N = 243; 72 процента женщин; 17,4 процента афроамериканцев; средний возраст = 37 лет), участвовавших в нескольких клинических исследованиях, включая семейное исследование травм изнасилования, ветеранов боевых действий и Среди прочих выжившие после урагана Эндрю.

Приложение 1.4-6.

ПРОЛЕТ. Инструмент SPAN - это инструмент краткой проверки, который просит клиентов определить травму в их прошлом, которая больше всего беспокоит их в настоящее время. Затем задаются четыре вопроса, в которых клиентов просят оценить частоту и серьезность их (подробнее).

SPAN имеет высокую диагностическую точность от 0,80 до 0,88, чувствительность (процент истинно положительных случаев) 0,84 и специфичность (процент истинно отрицательных случаев) 0,91 (Meltzer-Brody, Churchill, & Davidson, 1999). Показатели SPAN сильно коррелировали с полной шкалой DTS (r = 0,96) и другими показателями, такими как Шкала воздействия событий (r = 0,85) и Шкала инвалидности Шихана (r = 0,87).

Контрольный список посттравматических стрессов (Приложение 1.4-7), разработанный Национальным центром посттравматических стрессов, находится в открытом доступе. Первоначально разработанный для ветеранов войн во Вьетнаме и Персидском заливе, он с тех пор прошел проверку на множество небоевых травм (Keane, Brief, Pratt, & Miller, 2007). При использовании контрольного списка сначала определите конкретную травму, а затем попросите клиента ответить на вопросы, касающиеся этой конкретной травмы.

Приложение 1.4-7.

Контрольный список посттравматических стрессов. Инструкции для клиента:Ниже приводится список проблем и жалоб, которые люди иногда испытывают в ответ на стрессовые переживания. Внимательно прочтите каждый из них и обведите число, указывающее, насколько вас беспокоили (подробнее).

Другие меры проверки и повышения устойчивости

Наряду с определением наличия симптомов, связанных с травмой, которые требуют оценки для определения степени тяжести симптомов, а также наличия у человека субклинических симптомов или соответствия критериям травматического расстройства, клиенты должны проходить другие обследования для выявления симптомов, связанных с травма (например, депрессия, суицидальность). Важно, чтобы при проверке учитывались как внешние, так и внутренние ресурсы (например, системы поддержки, сильные стороны, стили преодоления). Знание сильных сторон клиента может существенно повлиять на процесс планирования лечения, позволяя вам использовать стратегии, которые уже сработали для клиента, и включать стратегии повышения устойчивости (Иллюстрация 1.4-8).

Приложение 1.4-8.

Шкалы устойчивости. Ряд шкал с хорошими психометрическими характеристиками измеряют устойчивость: Шкала устойчивости (Wagnild & Young, 1993)

Предварительные исследования показывают улучшение индивидуальной устойчивости посредством лечебных вмешательств в других группах населения (Lavretsky, Siddarth, & Irwin, 2010).

Экран на суицидальность

Всех клиентов, особенно тех, кто пережил травму, следует проверять на суицидальность, задавая вопрос: «Были ли у вас когда-нибудь суицидальные мысли, были ли у вас намерения покончить жизнь самоубийством или попытки самоубийства? Есть ли у вас сейчас какие-нибудь из этих чувств? Были ли у вас такие чувства в последнее время? » Поставщики услуг по охране психического здоровья должны пройти обучение по скринингу на предмет самоубийства. Кроме того, клиенты с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ и имеющими в анамнезе психологические травмы, подвергаются повышенному риску суицидальных мыслей и поведения; Таким образом, показан скрининг на суицидальность. См. СОВЕТ 50 « Решение суицидных мыслей и поведения при лечениинаркозависимости» (CSAT, 2009a). Дополнительные описания процессов скрининга на суицидальность см. В TIP 42 (CSAT, 2005c).

Заключительное примечание

Скрининг приносит пользу только при наличии дополнительных процедур и ресурсов для работы с положительными результатами скрининга, таких как способность анализировать результаты и предоставлять обратную связь человеку после скрининга, наличие достаточных ресурсов для проведения тщательной оценки или направления соответствующего обращения к специалисту. оценка, процессы планирования лечения, которые могут легко включать дополнительные цели и задачи лечения с учетом травм, а также наличие и доступ к услугам, связанным с травмами, которые соответствуют потребностям клиента. Скрининг - это только первый шаг!