Рак простаты у геев, бисексуалов и других мужчин, практикующих секс с мужчинами: обзор

Рак простаты у геев, бисексуалов и других мужчин, практикующих секс с мужчинами: обзор 1 Отдел эпидемиологии и общественного здравоохранения, Школа общественного здравоохранения, Университет Миннесоты, Миннеаполис,

1 Отдел эпидемиологии и общественного здравоохранения Школы общественного здравоохранения Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота.

Эньинная Меренгва

2 Департамент семейной медицины и общественного здравоохранения Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота.

Бенджамин Д. Капистрант

1 Отдел эпидемиологии и общественного здравоохранения Школы общественного здравоохранения Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота.

Алекс Иантаффи

1 Отдел эпидемиологии и общественного здравоохранения Школы общественного здравоохранения Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота.

Гунна Килиан

1 Отдел эпидемиологии и общественного здравоохранения Школы общественного здравоохранения Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота.

Нидхи Коли

3 Департамент педагогической психологии Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота.

Бадринатх Р. Конети

4 Кафедра урологии Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота.

Дэррил Миттельдорф

5 Malecare Cancer Support, Нью-Йорк, Нью-Йорк.

Уильям Уэст

6 Департамент письменных исследований Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота.

Абстрактный

Цель:рак простаты у геев, бисексуалов и других мужчин, практикующих секс с мужчинами (GBM), представляет собой растущую проблему для медицины и общественного здравоохранения. Цель этого обзора - обобщить литературу по раку простаты при ГБМ, включая его эпидемиологию, клинические исследования и анекдотические отчеты.

Методы:в 2015 году мы провели структурированный обзор литературы по всем исследованиям с 2000 по 2015 год.

Результаты:Несмотря на то, что рак простаты является наиболее распространенным раком при ГБМ, главный вывод этого обзора заключается в том, что рак простаты при ГБМ очень мало изучен. Всего на английском языке опубликовано всего 30 статей (1,9 статьи в год), поэтому большая часть литературы ограничивается тематическими исследованиями или анекдотическими отчетами. Имеются некоторые свидетельства связи между положительным статусом вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и раком простаты: ранние исследования показали, что ВИЧ-инфекция является фактором риска, а более поздние исследования - защитным. Антиретровирусное лечение кажется защитным. В мире опубликовано только четыре количественных исследования. Основываясь на этой, по общему признанию, ограниченной литературе, GBM, по-видимому, реже подвергаются скринингу на рак простаты, чем другие мужчины, и диагностируют рак простаты примерно с той же частотой.но имеют более низкую сексуальную функцию и ухудшение качества жизни.

Заключение:методологические проблемы для продвижения исследований включают в себя проблемы с идентификацией субъектов, набором, гетероцентрическими определениями дисфункции на основе вагинального полового акта и проникающего секса, а также несоответствующие меры. Подробно описаны шесть будущих направлений, направленных на продвижение изучения эффектов рака простаты при ГБМ и улучшение лечения.

Вступление

Улучшение здоровья лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров (ЛГБТ) - это цель «Здоровые люди 2020». Тем не менее, в отчете Института медицины (IOM) 1 о здоровье ЛГБТ подчеркивается отсутствие в настоящее время информации о здоровье ЛГБТ-групп. 2 Данные о сексуальной ориентации обычно не являются частью эпиднадзора за раком, что приводит к скудной информации о раке у сексуальных меньшинств. 3 Геи, бисексуалы и другие мужчины, практикующие секс с мужчинами (GBM), у которых был диагностирован рак простаты, могут иметь другое качество жизни, связанное со здоровьем, и результаты сексуального здоровья, чем гетеросексуальные мужчины с раком простаты, но имеющаяся информация почти всегда основана на о небольших исследованиях, клинических примерах или анекдоте. 4,5 До недавнего времени не было достаточных данных по этой теме, особенно по диагнозу после рака,отчасти потому, что «исследования реляционного контекста рака и сексуальности имели тенденцию быть гетеронормативными, предполагая, что мужчины состоят в длительных моногамных гетеросексуальных отношениях, что исключает опыт одиноких мужчин и геев». 6

Методы

Стратегия поиска и критерии выбора

В 2015 году мы провели поиск с помощью Google Scholar, используя поисковый запрос «рак простаты» плюс термины для целевой популяции GBM. Кроме того, мы дополнили поиск любыми дополнительными статьями, на которые есть ссылки в найденных статьях, поиском по «раку простаты» и «ВИЧ», чтобы обратиться к этой литературе, а также из-за интереса нашей команды к лечению, по «раку простаты» и «сексуальному реабилитация ».

Мы провели поиск в PubMed, MEDLINE ® через Ovid, Scopus, Web of Science, Academic Search Complete, PsycINFO, Cochrane Library, EMBASE и Science Citation Index на предмет рецензируемых отчетов, опубликованных на английском языке с 1 января 2000 г. по 1 сентября 2015 г. . Использовались следующие поисковые термины / утверждения: «новообразования предстательной железы» или «рак простаты», или «рак простаты», или «карцинома простаты», И «мужской гомосексуализм», или «геи», или «бисексуальные мужчины», или «мужчины, практикующие секс. с мужчинами »или« бисексуальность ».

Критерии включения и исключения

Наш поиск по «новообразованию простаты» дал более 100 000 рецензируемых публикаций. По выполнению условий поиска по сексуальности у нас было 30 статей. Мы ограничили наш поиск GBM, публикациями на английском языке, за последние 15 лет, в которых изучались различия в сексуальности и состоянии здоровья, с которыми сталкиваются GBM после диагностики и / или лечения рака простаты. Мы исключили исследования, в которых основное внимание уделялось гетеросексуальным мужчинам, которые либо не давали, либо ограничивали оценку гомосексуальных мужчин, и исследования, которые справедливо включали в свой анализ другие сопутствующие заболевания (включая другие злокачественные новообразования). Мы также исключили исследования, в которых основное внимание уделялось раку простаты у мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), и инфекциям, связанным с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).главным образом из-за противоречивых данных о связи между раком простаты и ВИЧ-инфекцией (см. раздел «Результаты»). Наконец, мы исключили исследования рака простаты у трансгендерных женщин (от мужчин к женщинам). Несмотря на то, что это важная популяция, из-за кросс-половой гормональной терапии, которая поднимает важные вопросы о гормональном влиянии на риск рака простаты, их риск, вероятно, отличается от GBM. 7

Результаты

Литература по раку простаты при ГБМ немногочисленна. Литературный поиск публикаций на английском языке с 2000 г. дал 28 статей 3–5,8–32 (тезисы конференции 33 также были опубликованы в виде полной статьи 4), а 2 других 34,35 статей были определены путем поиска в списках литературы, в общей сложности 30 опубликованных статей, по 1,9 статьи в год. Большинство из них представляют собой тематические исследования ( n1–3 GBM), 13,19,20,22,24,29,31,32,34,35 комментариев, 5,14,21,23,30 или наблюдения практикующего специалиста. 17,20,28 Из 14 публикаций, предпринятых для специального выпуска в одном журнале, 36 редакторы приходят к выводу: «Если рак простаты, как правило, находится вне поля зрения большинства людей, то мужчины-геи с раком простаты - это действительно невидимый вид. . » 21 Мы не смогли найти никаких количественных исследований GBM до 2000 года, и с тех пор было опубликовано только четыре. 4,10,15,18 Для обзора этой литературы сначала мы резюмируем эпидемиологические исследования, затем количественные исследования, а затем выводы качественных исследований, комментарии и отчеты об отдельных случаях.

Эпидемиология рака простаты при ГБМ

Рак простаты является вторым по распространенности раком среди мужчин в Соединенных Штатах: в 2012 году 2 795 592 мужчины в США жили с раком простаты 37. Примерно у 14,0% мужчин в какой-то момент жизни будет диагностирован рак простаты. Рак предстательной железы составляет 26% всех новых диагнозов рака у мужчин, 38 из них имеют самый высокий уровень заболеваемости среди всех видов рака (помимо немеланомного рака кожи) и является второй ведущей причиной смерти от рака у мужчин (после рака легких). 39 В 2015 году было зарегистрировано 220 800 новых случаев заболевания 37, из них заболеваемость аналогична раку груди у женщин. 40 Ведущими факторами риска являются возраст (средний возраст при постановке диагноза составляет 66 лет) 41 и семейный анамнез рака простаты. 37 Также очевидны расовые и этнические различия. Афроамериканец (214,5 / 100 000) и белый (130.4) мужчины имеют более высокие показатели диагностики по сравнению с жителями азиатско-тихоокеанских островов (74,0) и коренными американцами (67,1), тогда как у неиспаноязычных мужчин этот показатель выше (141,5), чем у мужчин латиноамериканского происхождения (114,7). 37 По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 3,5–4,4% мужчин в США имели половые контакты с мужчинами за последние 5 лет, 42 из которых 40–60% состоят в сексуальных отношениях. 43,44 По экстраполяции, от 97 845 до 123 006 GBM живут с диагнозом рака простаты, в том числе 39 138–73 804 мужчины в мужских парах. i Каждая шестая пара GBM и каждая третья пара мужского пола будут получать диагноз в течение жизни, что делает рак простаты наиболее распространенным раком среди GBM и мужских пар.37 По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 3,5–4,4% мужчин в США имели половые контакты с мужчинами за последние 5 лет, 42 из которых 40–60% состоят в сексуальных отношениях. 43,44 По экстраполяции, от 97 845 до 123 006 GBM живут с диагнозом рака простаты, в том числе 39 138–73 804 мужчины в мужских парах. i Каждая шестая пара GBM и каждая третья пара мужского пола будут получать диагноз в течение жизни, что делает рак простаты наиболее распространенным раком среди GBM и мужских пар.37 По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 3,5–4,4% мужчин в США имели половые контакты с мужчинами за последние 5 лет, 42 из которых 40–60% состоят в сексуальных отношениях. 43,44 По экстраполяции, от 97 845 до 123 006 GBM живут с диагнозом рака простаты, в том числе 39 138–73 804 мужчины в мужских парах. i Каждая шестая пара GBM и каждая третья пара мужского пола будут получать диагноз в течение жизни, что делает рак простаты наиболее распространенным раком среди GBM и мужских пар.что делает рак простаты наиболее распространенным раком среди мужчин и женщин.что делает рак простаты наиболее распространенным раком среди мужчин и женщин.

Исследователи задаются вопросом, отличаются ли показатели тестирования на GBM от других мужчин. В сообщениях о случаях заболевания и в средствах массовой информации гомофобия рассматривается как дополнительный барьер для пальцевого ректального обследования в рамках скрининга рака простаты. 45,46 В исследовании 19 410 мужчин в рамках California Health Interview Survey у GBM были более низкие шансы пройти современный тест на специфический антиген простаты, чем у гетеросексуальных мужчин (отношение шансов [OR] = 0,61; 95% доверительный интервал [ CI] = 0,42–0,89) с двумерным анализом, показывающим, что GBM афроамериканцев имеет более низкие показатели, чем гетеросексуальные афроамериканские мужчины или белые GBM. 12

У GBM непропорционально больший риск рака простаты, чем у других мужчин? По-видимому, только три эпидемиологических исследования дают ответ на этот вопрос, и их выводы расходятся. В исследовании, проведенном в Миннесоте в конце 1980-х годов, сравнивалось 250 случаев рака простаты с 238 контрольными больницами, подобранными по возрасту и расе. 47 Они обнаружили, что пациенты с большей вероятностью имеют в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и сообщают о гомосексуальных партнерах. 47 В Вашингтоне случаи рака простаты ( n  = 753) были выявлены на основе реестра рака Сиэтл-Пьюджет-Саунд, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) за 1993–1996 гг., И их сравнивали с контрольной группой, сопоставимой по полу и возрасту. 48 Оценки риска увеличивались непосредственно с увеличением количества женщин ( P  P = 0,62) партнеров. Наличие гонореи в анамнезе также повышает риск (OR = 1,50; 95% ДИ = 1,0–2,2). Исследование не обнаружило доказательств того, что сексуальная ориентация, анальный секс или наличие в анамнезе партнеров-мужчин были связаны с повышенным риском. Напротив, в монреальском исследовании сравнивалось 1590 случаев рака простаты (включая 78 ГБМ) с 1618 контрольными популяциями (с 63 ГБМ). Мужчины, у которых было более 20 сексуальных партнеров на протяжении жизни и более 20 партнеров-женщин, подвергались более низкому риску рака простаты, в то время как более 20 партнеров-мужчин на протяжении жизни были связаны с небольшим повышенным риском. Наличие в анамнезе ИППП и идентичности сексуальной ориентации не было существенно связано с риском. 49

Сантильо выделил шесть «кофакторов образа жизни» геев, которые потенциально могут увеличить риск рака простаты при ГБМ: использование добавок тестостерона и анаболических стероидов, применение финастерида (пропеция) при выпадении волос, ВИЧ-статус и антиретровирусное (АРВ) лечение, ожирение. диета, влияние анального секса на определение простат-специфического антигена (ПСА) и плохое общение между врачом и пациентом. 23 Поскольку GBM непропорционально подвержены риску заражения ВИЧ и другими ИППП, сравнительные исследования заболеваемости раком простаты по ориентации должны контролировать наличие ВИЧ / ИППП в анамнезе. 50

Данные о связи между ВИЧ-инфекцией и раком простаты противоречат 7 с более ранними исследованиями, показывающими увеличение риска среди ВИЧ-положительных по сравнению с ВИЧ-отрицательными мужчинами 51,52, в то время как другие не показывают разницы или, что было совсем недавно, в эпоху АРВ-препаратов. лечение, обратная ассоциация. 53–55 Недавнее когортное исследование мужчин с клиническими проявлениями СПИДа не выявило разницы в заболеваемости раком простаты, как в общей популяции в течение периода до ПСА (и до АРВ) (

Почему ВИЧ-позитивные мужчины будут подвергаться меньшему риску рака простаты, требует расследования. Исследование, изучающее различия в лечении рака простаты между 43 ВИЧ-положительными и 86 ВИЧ-отрицательными мужчинами в Чикаго, штат Иллинойс, показало, что ВИЧ-положительные мужчины с большей вероятностью получат лечение, с меньшей вероятностью перенесут радикальную простатэктомию и с большей вероятностью будут подвергаться чрезмерному лечению. . 56 Хотя эпидемиология ВИЧ позволяет предположить, что большинство ВИЧ-инфицированных мужчин были ГБМ, данные о сексуальной ориентации не были включены.

В ретроспективном анализе 4498 ВИЧ-инфицированных военных в США, у 10% людей, инфицированных ВИЧ, развился рак (в том числе у 8 был рак простаты). 57 Авторы приходят к выводу, что, хотя количество случаев рака, определяющих СПИД, продолжает снижаться, количество случаев рака, не связанных со СПИДом (таких как рак простаты), в этой популяции растет. В то время как ВИЧ и иммунодефицит могут изменить риск рака простаты 23,50,58,59 и вирулентности рака, 23 лечение АРВ-препаратами оказывает защитное действие. 57 год

Количественные исследования

Мы смогли найти только четыре опубликованных исследования 4,10,15,18 и одно неопубликованное количественное исследование рака простаты при ГБМ. В ходе исследования, проведенного в Румынии, был протестирован антиандроген бикалутамид, быстродействующий нестероидный антиандроген. У GBM ( n  = 12) было значительно хуже сексуальное функционирование после лечения рака простаты, чем у гетеросексуальных мужчин ( n  = 17). 18 Второе исследование 15 GBM показало, что у МСМ худшие результаты по параметрам мочеиспускания и кишечника, эякуляционной функции и сексуальному беспокойству, чем опубликованные нормы. 15

Третье исследование представляло собой онлайн-опрос 92 мужчин-геев, пролеченных раком простаты, живущих в Соединенных Штатах и ​​Канаде. В соответствии с гипотезой о том, что GBM с меньшей вероятностью выберет радикальную простатэктомию, только 55% пациентов перенесли простатэктомию (27% выбрали внешнее облучение, 25% - гормональную терапию, 8% - брахитерапию, 9% - активное наблюдение и 7% - другое). 4,33 GBM сообщили о значительно худшем сексуальном функционировании, исходах мочеиспускания и кишечника, большем количестве сексуальных беспокойств и более низком уровне психического здоровья после лечения, чем опубликованные нормы. 4,33 Кроме того, они больше боялись рецидива и меньше довольны своими поставщиками медицинских услуг, чем другие опубликованные образцы рака простаты.4 Взаимосвязь между физическими симптомами (гормональная и сексуальная функция кишечника) и страхом рецидива опосредована самоэффективностью и удовлетворенностью медицинским обслуживанием. 26 Были обнаружены существенные различия в сексуальном функционировании до и после лечения. Среди мужчин, которые сообщили, что они были инсертивным партнером в анальном сексе в 100% времени до лечения, только 40% сказали, что они были инсертивным партнером после лечения, и менее 20% сообщили, что были инсертивным партнером в 100% времени. 4

В четвертом исследовании напрямую сравнивались результаты лечения 460 гетеросексуальных мужчин и 96 негетеросексуальных мужчин, набранных на международном уровне с онлайн-сайтов по раку простаты. 10,27 Хотя не было разницы в возрасте на момент постановки диагноза, баллы Глисона были значительно ниже для GBM, чем у гетеросексуальных мужчин ( P  = 0,02), что позволяет предположить, что GBM диагностируется раньше, чем у гетеросексуальных мужчин. Хотя авторы предполагают, что GBM с большей вероятностью будут проходить регулярные медицинские осмотры, это объяснение расходится с данными, сообщающими о более низких, а не более высоких показателях ПСА среди МСМ. 12

Важно учитывать, почему GBM будет диагностирован раньше, чем у гетеросексуальных мужчин. Одно из возможных объяснений заключается в том, что тесты PSA проводятся неверно. Поскольку сильная стимуляция простаты может повлиять на уровень ПСА в сыворотке крови, следует рекомендовать 60 ГБМ воздерживаться от рецептивного анального полового акта как минимум за 48 часов до теста на ПСА. 23 Тем не менее, только 62% GBM сообщают о том, что они «недоступны» своим лечащим врачам61, и нет исследований, в которых сообщалось бы, регулярно ли врачи предупреждают мужчин воздерживаться от восприимчивого анального секса перед тестом на ПСА. Необходимы исследования того, как врачи проверяют уровень ПСА при ГБМ, чтобы выяснить, вносит ли недействительный анализ на уровень ПСА вклад в это несоответствие. Вторая гипотеза состоит в том, что физическая травма простаты (например, в результате многократного восприимчивого анального секса) может повысить уровень ПСА в сыворотке. 49

Не было обнаружено различий в типе полученного лечения, недержании мочи, боли в костях (маркер прогрессирования заболевания) и использовании антидепрессантов (показатель психического здоровья). 27 Как среди гетеросексуалов, так и среди GBM, 60% указали, что они «никогда или почти никогда» не достигли эрекции во время секса ( ns ); из остальных более трети сообщили, что «никогда или почти никогда» не достигли удовлетворения от оргазма. GBM больше беспокоила невозможность эякуляции, чем гетеросексуальные мужчины ( P 

Пятое исследование, по-видимому, является первым исследованием ГБМ с раком простаты, финансируемым Национальным институтом здравоохранения (NIH). Это неопубликованное исследование R03 было сосредоточено на качестве жизни. Сравнивая 341 гетеросексуального мужчины со 111 геями, Алленсворт-Дэвис сообщает, что у мужчин-геев были худшие показатели функции мочеиспускания и кишечника, более низкая мужская самооценка, меньшая привязанность к партнеру и больше сожалений о лечении, чем у гетеросексуальных мужчин. ii Однако он не обнаружил половых различий (возможно, из-за различий в формулировках вопросов о сексе 8).

Главный вывод этого количественного обзора литературы состоит в том, что исследований недостаточно, чтобы быть уверенным в выводах, а при выявлении различий они основаны на небольших удобных выборках сомнительной силы и неизвестной возможности обобщения. Состояние науки в этой области находится в запущенном состоянии. Самое крупное исследование опирается на международную выборку, но тестирование и лечение ПСА могут варьироваться в зависимости от страны, маскируя соответствующие результаты для Соединенных Штатов. 62 В совокупности количественные исследования показывают, что ГБМ имеет худшие результаты лечения по нескольким параметрам, включая сексуальное функционирование и качество жизни. Там, где изучались анальные половые акты, есть свидетельства сдвигов в ролях в сексе одними и прекращении анального секса другими. Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить надежность этих результатов и разрешить противоречивые результаты.

В отсутствие эмпирических данных клинические рекомендации по ГБМ основаны на экстраполяциях выборок преимущественно гетеросексуальных мужчин и качественных отчетов об отдельных случаях. Используя эти методы, почти у всех мужчин (включая ГБМ на основе отчетов об единичных случаях) лечение рака простаты отрицательно влияет на сексуальное функционирование, чувство мужественности 63–65, 63,66,67 и / или самооценку. 68–71 Наиболее частыми последствиями лечения являются проблемы с эрекцией (51–60% сообщают о проблемах через 24 месяца после лечения 72) и недержание мочи (7–14% через 24 месяца 72). 5

Качественные исследования, комментарии и отчеты о случаях

Первое многопрофильное исследование ГБМ с раком простаты, по-видимому, было исследованием фокус-группы ( N  = 36), проведенным в Коннектикуте в конце 1990-х годов. Это привело к выводу, что мужчины-геи практически не понимают простату или сексуальные проблемы, связанные с раком простаты и его лечением. 9

Сексуальные эффекты

Сексуальная функция - важный компонент здоровья 73 и показатель качества жизни 74,75, в том числе для мужчин старшего возраста. 73,75,76 Хотя рак простаты влияет на GBM во многом так же, как и у гетеросексуальных мужчин, некоторые из их опасений могут отличаться. 40 Неофициальные данные показывают, что ГБМ с раком простаты сталкивается с уникальными проблемами, включая потерю простаты как места для сексуального удовольствия при восприимчивом анальном сексе 23,77 потеря эякулята (что, как подчеркивают авторы, имеет более важное значение для гомосексуального секса 17,32, 34), стойкое раздражение прямой кишки или боль, достаточные для предотвращения восприимчивого анального секса, 5,30 и слишком слабая эрекция для вставного анального секса 34 (для анального проникновения требуется на 33% больше жесткости, чем для вагинального проникновения 78). Слабая эрекция может помешать использованию презервативов при лечении рака простаты, что увеличивает риск передачи ВИЧ 79; Однако,тематические исследования отсутствуют.

Стигма

Сексуальные эффекты рака простаты несут клеймо, что побуждает некоторых GBM заключить, что они сексуально нежелательны или меньше, чем другие GBM. 25 Рак простаты в GBM пересекается с проблемами статуса меньшинства, 13,17 дискриминации, 17 стигматизации, 17,68 меньше семейной поддержки, 43,44,77,80,81 и меньшей социальной поддержки. 44,77,80,81 В то время как некоторые ГБМ могут развить «внутреннюю силу для решения проблем рака простаты» 25, другие сообщают о глубоком стыде из-за собственного незнания о раке простаты, 34 горести из-за диагноза, 25 постобработке с плохим изображением тела, 16 и преждевременное старение. 32 GBM может задаться вопросом, когда и если GBM объединятся вокруг рака простаты так, как GBM объединились для борьбы с ВИЧ / СПИДом. 17 Для ВИЧ-инфицированных GBM рак простаты может быть еще одним осложнением, которое необходимо решить в уже медицинской жизни. 13

Опыт лечения ГБМ

Существует неравенство в доступе к медицинскому обслуживанию в отношении здоровья ЛГБТ. 1 Проблемы управления (реальной или предполагаемой) гетеросексуальной предвзятостью в медицинских учреждениях, 5,17,22,24,31,77 группах поддержки 19,22,34 и системах здравоохранения 17,77 - все они ухудшают результаты лечения 33 и психическое здоровье. 4,33 Недоверие к медицинскому сообществу 5 и нежелание раскрывать сексуальность поставщикам услуг 19,77 являются общими препятствиями, при этом 21% из 2560 пожилых ЛГБТ (в возрасте 50–95 лет) сообщают, что они «не обращаются» к поставщикам медицинских услуг, а 13% сообщают об этом. гомофобная забота. 82 Одно из объяснений состоит в том, что «у многих мужчин-геев был плохой опыт работы в системе здравоохранения, и им трудно открыто говорить со своим урологом о том, что они геи». 83

GBM может воспринимать лечение рака простаты как гетеронормативное. 20,84,85 GBM с раком простаты сообщают, что медицинские работники не спрашивают о сексуальной ориентации во время первоначальных консультаций, могут предположить, что они не ведут половую жизнь, и / или предполагают, что они гетеросексуальны. Голдстоун 30 описывает общение со своим врачом как критическое, но отмечает в своем опыте хирурга, что геи могут стесняться спрашивать о сексуальной функции. Пожилым мужчинам-геям с раком простаты может быть труднее раскрыть свою сексуальную ориентацию поставщикам медицинских услуг и / или привлечь партнеров, чем более молодым GBM, которые вышли на свободу после Стоунволла. 40

В онлайн-исследовании фокус-группы ( N  = 10 австралийских GBM) участники были в основном довольны своими терапевтами. 25 Напротив, урологи были признаны бесполезными: «Консервативная гетеронормативная, а иногда и гомофобная природа тех, кто участвует в медицинском процессе рака простаты, привела к стрессу, неудовлетворенности и негативному психологическому воздействию на участников». 25 Как отметил один из участников, «… нам нужно, чтобы урологи были осведомлены, чтобы иметь дело с геями, нам нужно понимать, что наши потребности и проблемы не такие же, как (у) гетеросексуального мужчины». 25

Учебные материалы также проблематичны. Доусетт 35 так описывает свой опыт: «Во всех брошюрах, которые мне дали полезные медсестры-консультанты, ни разу не упоминались геи с раком простаты. … Простое использование слова «партнер» не приводит к отображению текста, негетеросуществующего. Ничего не говорится о мужчинах-геях, которые также могут быть ВИЧ-положительными, или о том, что оба мужчины-геи могут болеть этим заболеванием. И, конечно же, нет упоминания о гомосексуальном сексе ». 35 GBM описывает информацию о послеоперационной сексуальности в Австралии как «лицемерную», «скромную» и «викторианскую» 29, в то время как ведущий ресурс в США для пациентов рассматривает секс только как вагинальный половой акт. 86 Клиницисты в Северной Америке подтверждают озабоченность по поводу гетеронормативности и отчуждения лечения и в Соединенных Штатах 17,40, в то время как в тематических исследованиях отмечаются исключения. 19,31

Рекомендации по реабилитации ГБМ

Варианты реабилитации при эректильной дисфункции включают препараты, ингибирующие ФДЭ-5 (например, Виагру), вакуумный насос и, реже, инъекции полового члена (например, Caverject ™) или хирургические протезы. Реабилитационное лечение не стандартизировано. Там, где предлагается реабилитация, она обычно включает одно-два занятия с медсестрой-педагогом для ознакомления с упражнениями Кегеля (при недержании мочи), вакуумным насосом и лекарствами, улучшающими эрекцию. Учитывая указанные выше проблемы, этого кажется недостаточно для удовлетворения потребностей GBM. Реабилитация может способствовать частой сексуальной стимуляции как можно скорее после операции, чтобы повысить вероятность (повторной) стимуляции эректильной активности. 34 Восстановление может занять до 3 лет. Нет исследований эффектов реабилитации ГБМ с раком простаты. Неизвестно, скольким ГБМ предлагается реабилитация,что предлагается, что они выбирают и, самое главное, результаты.

Психическое здоровье и качество жизни

Рак простаты и его лечение оказывают значительное влияние на психическое здоровье, особенно на тревожность и депрессию, 17,87, а также на качество жизни. 33 Раса / этническая принадлежность и статус сексуального меньшинства являются важными отрицательными предикторами качества жизни после лечения рака простаты. 14 Поскольку пожилые мужчины и женщины уже подвержены более высокому риску депрессии 88–91 и самоубийства 92–97, чем другие мужчины, дополнительное влияние лечения рака простаты на психическое здоровье требует исследования.

Тематические исследования ГБМ с раком простаты подтверждают значительные проблемы с психическим здоровьем после лечения. 19 Там, где ведется активное наблюдение, тревога по поводу рака является независимым предиктором того, что мужчины переходят от активного наблюдения к лечению. 98 В бланке 5 делается вывод о том, что, хотя более низкие сексуальные исходы ГБМ требуют исследования, негативное влияние лечения на качество жизни добавляет срочности.

Проблемы идентичности

В качественном исследовании 14 гетеросексуальных мужчин и 4 гомосексуальных мужчин рак простаты и эректильная дисфункция были определены как основные угрозы мужской идентичности. 68 GBM испытывают такую ​​же утрату мужской идентичности, как и гетеросексуальные мужчины. 25 Для одного мужчины, проходящего терапию по депривации андрогенов, феминизирующие побочные эффекты лечения еще больше подорвали его чувство мужской идентичности, заставив его описать себя как переживающего женскую менопаузу в мужском теле. 25 Для других мужчин эректильная дисфункция, потеря эякуляции, потеря длины полового члена, недержание мочи и потеря либидо в совокупности заставляют их идентифицировать себя как «сексуально нежелательные» и «поврежденные товары». 25

Как лечение рака простаты влияет на идентичность GBM как геев или бисексуалов, напрямую не изучалось. Очевидно, что некоторые GBM меняют свою роль в сексе, 25 что может изменить их идентичность как «вершины», «универсалы» или «низы». Другие могут сместить акцент с анального секса на оральный секс и мастурбацию. 19 Оба эти изменения могут повлиять на идентичность GBM как геев / бисексуалов и, в более широком смысле, как сексуальных существ. В свою очередь, отказ от секса может повлиять на другие аспекты идентичности, например, на чувство своей ценности, ценности или старости. 32

Социальная поддержка

По сравнению с гетеросексуалами, GBM испытывают меньше семейной 43,44,77,80,81 социальной поддержки. 44,77,80,81 Социальная поддержка также может быть по-разному структурирована для ГБМ с раком простаты. 35 King et al. 99 изучили семь областей поддержки мужчин с раком простаты, определив индивидуальную поддержку со стороны сверстников и поддержку со стороны партнеров как две, которые мужчины с раком простаты ценят больше всего, подчеркнув при этом необходимость улучшения доступа к медсестрам-онкологам, индивидуально подобранным поддерживающая терапия и психосексуальная поддержка при лечении побочных эффектов. 99 Что касается GBM, отчеты о случаях также подтверждают важность разговора с другими GBM об их раке. 17,31,87,100 Однако группы общей поддержки для мужчин с раком простаты могут иметь неблагоприятные последствия для ГБМ, если группы еще больше оттолкнут их от обсуждения их сексуальных проблем.31 Хотя группы поддержки специально для ГБМ с раком простаты могут быть идеальными, во всех, кроме крупнейших городов, они могут оказаться нежизнеспособными. 100 Вместо этого, индивидуальная поддержка со стороны человека, пережившего рак простаты 31, и онлайн-группы поддержки для GBM 87,100, по-видимому, являются двумя формами поддержки рака простаты, к которым чаще всего обращаются. Эффект от такой поддержки не оценивался.

Проблемы в межличностном общении и отношениях

Некоторые исследователи взаимоотношений называют рак простаты «болезнью пары», потому что болезнь и лечение влияют на благополучие как пациентов, так и их партнеров. 101 Участие партнера в лечении рака простаты в гетеросексуальных парах улучшает результаты, 102 однако GBM может с меньшей вероятностью привлекать к лечению своих партнеров-мужчин. 77 Экстраполируя результаты гетеросексуальных исследований, партнеры могут испытывать больший стресс, чем мужчина, которому поставлен диагноз, 101,103,104 хотят участвовать в сборе информации и принятии решений, а также получать пользу от поддержки и включения в терапию. 101,105,106 Wittmann et al. 107 опрошенных 20 гетеросексуальных пар после радикальной простатэктомии. Большинство мужчин сообщили о эректильной дисфункции, потере сексуальной уверенности и снижении сексуальной активности. Участие пары в преднамеренном сексе, пациентыпринятие эректильных средств и интерес партнеров к сексу способствовали восстановлению сексуальной близости. 107

Мы нашли три клинических случая, в которых документально подтверждено влияние рака предстательной железы на пары GBM: в одном пациенту была проведена радикальная простатэктомия, 31 в другом был диагностирован примерно один и тот же диагноз и проводилась протонная терапия 19, а также проведено исследовательское исследование сексуального функционирования в три гей-пары, одна из которых лечилась от рака простаты. 11 В первом случае пациент сообщил о снижении чувствительности полового члена и сексуального интереса после операции. Его партнер сообщил, что справился с этими изменениями и уменьшил спонтанность за счет увеличения мастурбации и порнографии, которая не была частью их жизни, как предиагностика. 31 Во втором случае пара сообщила, что после начального периода восстановления после отказа от секса (из-за боли при оргазме у одного партнера) была начата мастурбация, когда один партнер держал другого.Длительный оральный секс заменил анальный секс как «очень эффективный и приятный даже без полной эрекции». 19 В третьем случае признание, приспособление и принятие изменений в сексуальном опыте стали метатемами для всех пар. 11 Авторы отмечают, что однополые пары могут использовать новые методы приспособления, такие как изменение половых ролей и открытые отношения, которые не были отмечены в гетеросексуальных парах. 11 Учитывая отсутствие исследований партнеров и пар, изучение эффектов лечения рака простаты при ГБМ должно включать изучение воздействия на партнеров, отношения и договоренности пар. 31 год11 Авторы отмечают, что однополые пары могут использовать новые методы приспособления, такие как изменение половых ролей и открытые отношения, которые не были отмечены в гетеросексуальных парах. 11 Учитывая отсутствие исследований партнеров и пар, изучение эффектов лечения рака простаты при ГБМ должно включать изучение воздействия на партнеров, отношения и договоренности пар. 31 год11 Авторы отмечают, что однополые пары могут использовать новые методы приспособления, такие как изменение половых ролей и открытые отношения, которые не были отмечены в гетеросексуальных парах. 11 Учитывая отсутствие исследований партнеров и пар, изучение эффектов лечения рака простаты при ГБМ должно включать изучение воздействия на партнеров, отношения и договоренности пар. 31 год

Учитывая гендерные различия, литературу о женщинах-партнерах мужчин с раком простаты следует экстраполировать на партнеров-мужчин с особой осторожностью. Например, некоторые гетеросексуальные исследования показывают, что (женщины) партнеры менее озабочены сексуальностью, чем пациенты, 104,108, что не может быть распространено на партнеров-мужчин. И наоборот, партнеры-мужчины могут иметь уникальные проблемы, такие как страх заражения, которых партнеры-женщины могут не испытывать. Уход за партнером с раком простаты может восприниматься по-разному, например, останется ли он «любовником, партнером и другом, или он станет медсестрой?» 31 Необходимы исследования опасений заразиться и влияния ухода на партнеров-мужчин.

Кроме того, необходимо исследовать влияние рака простаты на одиноких GBM 77 и случайных половых партнеров 5,17. Одинокий GBM может с большей вероятностью столкнуться с проблемами в оказании помощи и снижением социальной поддержки, 35 трудностями при свиданиях, проявлением жизни с раком простаты, страхом быть отвергнутым и уменьшенной надеждой на установление долгосрочных отношений. 25 Нежелание вступать в новые сексуальные контакты - обычная проблема. 25

Лечение сексуальной реабилитации в GBM

Нам не удалось найти исследований, оценивающих влияние лечения сексуальной реабилитации на ГБМ, поэтому мы кратко резюмируем литературу по эффективности лечения преимущественно гетеросексуальных мужчин. Подтверждая необходимость, 51% из 1977 мужчин, лечившихся от рака простаты, обратились за лечением от эректильной дисфункции в течение 5 лет после начала лечения. 109 В 60 месяцев наиболее распространенные методы лечения включали силденафил (он же Виагра), принимаемый отдельно (16,7%) или в комбинации с другими методами лечения (20,9%), вакуумные устройства (16,5%) и инъекции полового члена (11,1%). Во втором исследовании с участием 1288 мужчин через 5 лет после постановки диагноза только 28% сообщили об эрекции, достаточной для вагинального полового акта. 110 Силденафил был наиболее распространенным средством для облегчения эрекции (43%), при этом 45% пользователей сообщили, что он помог «несколько» или «сильно».

Была оценена эффективность отдельных методов лечения. Силденафил эффективен у 29-40% мужчин после лечения рака простаты и наиболее эффективен у молодых мужчин и мужчин, у которых сохранены оба нервно-сосудистых пучка (NVB). 111 Сообщает о противоречии относительно эффективности силденафила после удаления обоих NVB. Кроме того, силденафил может быть неэффективным в первые 9 месяцев после операции. 111 В небольшом  неконтролируемом исследовании ( N = 42 мужчины) раннее ежедневное вмешательство с использованием устройства для вакуумной эрекции значительно снизило риск потери длины полового члена. 112

Как и в литературе по GBM, Latini et al. 40 описывают литературу по вмешательствам по сексуальной реабилитации после лечения рака простаты (для любых мужчин) как очень ограниченную. В рандомизированных контролируемых испытаниях четырехсессионное психообразовательное вмешательство показало значительное улучшение общего стресса и сексуальной функции мужчин через 3 месяца. 113 Точно так же мужчины, которые прошли шесть сеансов вмешательства для моделирования сексуального общения с партнерами, сообщили об улучшении сексуального функционирования и меньшем количестве сексуальных беспокойств в 4, 7 и 12 месяцев, чем мужчины из контрольной группы. 114

Обсуждение

Как отмечено в отчете IOM 1 и подтверждено этим обзором, рак простаты при ГБМ изучен недостаточно. 5,14 Отчасти проблема носит структурный характер. Медицинские исследования ГБМ в течение последних 30 лет были сосредоточены на ВИЧ / СПИДе, поэтому хронические заболевания в ГБМ почти не изучены. 1 Теперь, когда АРВ-терапия значительно снизила смертность от СПИДа, большие когорты ГБМ входят в возрастные группы, в которых обычно диагностируется рак простаты. Привлечение GBM в значимых количествах для исследования также является препятствием, усугубляемым тем, что профессионалы неохотно собирают подробные сексуальные истории, а клинические системы неохотно собирают данные о сексуальной ориентации или поле сексуальных партнеров. Это оставляет GBM с раком простаты как невидимую, географически рассредоточенную популяцию, которую трудно привлечь. Кроме того,Рак простаты остается стигматизируемым заболеванием среди широких слоев населения и внутри гей-сообщества. Электронные медицинские записи, содержащие данные о сексуальной ориентации, и недавнее создание онлайн-групп поддержки ГБМ с раком простаты - два многообещающих способа преодоления этих структурных проблем.

Кроме того, гетероцентрические определения функционирования, ограниченные проникающим сексом, являются проблематичными. В то время как DSM-5 115 определяет «сексуальную дисфункцию» как «клинически значимое нарушение способности человека реагировать сексуально», эректильная функция при лечении рака простаты обычно операционализируется как «достаточная для вагинального проникновения». 5,116,117 Этот золотой стандарт не имеет отношения к сексу между мужчинами. Физиологически анальное проникновение требует большей жесткости полового члена, чем вагинальное проникновение 28,30, что потенциально объясняет худшие результаты лечения рака простаты при ГБМ. Прежде чем можно будет подсчитывать эффекты лечения рака простаты при ГБМ, необходимо разработать соответствующие популяционные критерии и определения.

Определены шесть направлений будущих исследований. Во-первых, необходимы методологические исследования для определения способов выявления, набора и удержания ГБМ с раком простаты в исследованиях, а также для разработки подходящих для населения определений и критериев. Во-вторых, необходимы более конструктивные исследования. В частности, углубленное изучение влияния лечения на сексуальное функциональное поведение и идентичность продвинет всестороннее сексологическое понимание опыта рака простаты при ГБМ. В-третьих, эмпирические исследования для количественной оценки распространенности и частоты сексуальных проблем и эффектов лечения по типу лечения будут иметь решающее значение для информирования о клинической помощи. В-четвертых, сравнительные исследования предпочтений в отношении лечения ГБМ и гетеросексуальных мужчин должны подтвердить, являются ли ГБМ с большей, меньшей или меньшей вероятностью, чем гетеросексуалы, с точки зрения выбора хирургического вмешательства.В-пятых, необходимы интервенционные исследования для удовлетворения потребностей в реабилитации ГБМ с раком простаты для разработки научно-обоснованных вмешательств, адаптированных для этой группы населения. Наконец, необходимо определить потребности в обучении урологов, хирургов, онкологов и других специалистов, оказывающих услуги GBM при раке простаты, и разработать учебные программы, чтобы обеспечить компетентных в культурном отношении поставщиков услуг, способных удовлетворить потребности в сексуальном здоровье и оказать помощь этой группе населения.необходимо определить других специалистов, оказывающих услуги GBM при раке простаты, и разработать учебные программы, чтобы обеспечить компетентных в культурном отношении поставщиков услуг, способных удовлетворить потребности в сексуальном здоровье и оказать помощь этой группе населения.необходимо определить других специалистов, оказывающих услуги GBM при раке простаты, и разработать учебные программы, чтобы обеспечить компетентных в культурном отношении поставщиков услуг, способных удовлетворить потребности в сексуальном здоровье и оказать помощь этой группе населения.

Вывод

GBM, по-видимому, реже проходят скрининг на рак простаты, чем другие мужчины, у которых рак простаты диагностируется примерно с такой же частотой, но у них хуже сексуальная функция и качество жизни. Частично проблема заключается в отсутствии лечения сексуальной реабилитации для ГБМ, а частично - в отсутствии исследований, которые позволили бы разработать соответствующее лечение. Несмотря на то, что GBM может испытывать те же проблемы после лечения, что и другие мужчины, из-за другого сексуального контекста результаты лечения кажутся хуже. Для устранения этого неравенства в отношении здоровья потребуются серьезные исследования.

Благодарности

Эта статья была разработана в рамках исследования Restore, гранта, финансируемого Национальным институтом рака, под названием «Понимание воздействия рака простаты на геев и бисексуалов» (грант № CA182041; PI: BRSR). Авторы сердечно благодарят Дерека Джонсона (координатора проекта), Джеймса ДеВитта (научного сотрудника) и Анжелику Леле (исполнительный помощник) за помощь в разработке этой статьи.

Заявление об авторстве

Никаких конкурирующих финансовых интересов не существует.

i Это приблизительная оценка, предполагающая распространенность 2 795 592 диагностированных случаев простаты (данные 2012 г.), равномерно распределенных по сексуальной ориентации. Оценки гомосексуальности основаны на объединенных оценках семи репрезентативных на национальном уровне опросов, в то время как оценки пар основаны на трех более ранних исследованиях. Влияние эпидемии СПИДа на сокращение когорты пожилых мужчин-геев в Соединенных Штатах примерно на 25% и количество пожилых мужчин, не ведущих половую жизнь, может привести к завышению этой оценки; тем не менее, широкий разброс оценок GBM и отношений геев вместе со значительным занижением предвзятости к социально чувствительным и потенциально стигматизирующим элементам потенциально нейтрализует эту предвзятость.

ii См. Алленсворт-Дэвис Д. Оценка качества жизни после лечения локализованного рака простаты среди мужчин-геев. Неопубликованная диссертация. Школа общественного здравоохранения Бостонского университета, 2012 г.