Принципы клинической этики и их применение на практике - FullText - Медицинские принципы и практика 2021, Vol. 30, № 1 - Karger Publishers

Обзор этики и клинической этики представлен в этом обзоре. Определены и объяснены четыре основных этических принципа: милосердие, непричинение вреда, автономия и справедливость. Информированная компания

Обзор этики и клинической этики представлен в этом обзоре. Определяются и разъясняются четыре основных этических принципа: милосердие, непричинение вреда, автономия и справедливость. Информированное согласие, правдивость и конфиденциальность проистекают из принципа автономии, и каждый из них обсуждается. При оказании помощи пациентам нередко возникают конфликты между этическими принципами (особенно между благотворительностью и автономией). Представлен четырехэтапный систематический подход к решению этических проблем и несколько наглядных примеров конфликтов. Комментарии, следующие за случаями, подчеркивают задействованные этические принципы и разъясняют способы разрешения этих конфликтов. Модель для ухода за пациентами, центральным элементом которой является забота,который объединяет этические аспекты (переплетающиеся с профессионализмом) с клиническими и техническими знаниями, которые требуется от врача.

© 2020 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

Основные моменты исследования

Обсуждаются основные принципы этики: милосердие, непричинение вреда, автономия и справедливость.

Автономность - это основа для информированного согласия, правды и конфиденциальности.

Представлена ​​модель разрешения конфликтов при столкновении этических принципов.

Приведены кейсы, которые подчеркивают этические проблемы и способы их решения.

Показана модель ухода за пациентами, которая объединяет этику, профессионализм, когнитивные и технические знания.

Вступление

Определяющая обязанность практикующего врача - принимать решения о лечении пациентов в различных условиях. Эти решения включают больше, чем выбор подходящего лечения или вмешательства.

Этика является неотъемлемой и неотъемлемой частью клинической медицины [1], поскольку у врача есть этическое обязательство (i) приносить пользу пациенту, (ii) избегать или минимизировать вред и (iii) уважать ценности и предпочтения пациента. . Укомплектованы ли врачи для выполнения этого этического обязательства и можно ли улучшить их этические навыки? Было показано, что целенаправленная образовательная программа [2] (таблица 1) улучшает осведомленность, отношения, знания, моральное мышление и уверенность учащихся [3, 4].

Таблица 1.

Цели этического образования

Этика, мораль и профессиональные стандарты

Этика - это широкий термин, который охватывает изучение природы морали и конкретного морального выбора, который необходимо сделать. Нормативная этика пытается ответить на вопрос: «Какие общие моральные нормы для руководства и оценки поведения мы должны принять и почему?» [5]. Некоторые моральные нормы правильного поведения являются общими для человечества, поскольку они выходят за рамки культур, регионов, религий и других групповых идентичностей и составляют общую мораль(например, не убивать, не причинять вреда или причинять страдания другим, не воровать, не наказывать невинных, быть правдивыми, соблюдать закон, воспитывать молодых и зависимых, помогать страдающим и спасать тех, кто в опасности). Особая моральотносится к нормам, которые связывают группы из-за их культуры, религии, профессии и включают обязанности, идеалы, профессиональные стандарты и так далее. Подходящим примером особой морали является «общепринятая роль» врача по оказанию компетентных и заслуживающих доверия услуг своим пациентам. Чтобы уменьшить расплывчатость «принятой роли», организации врачей (местные, государственные и национальные) кодифицировали свои стандарты. Однако следует понимать, что соблюдение этих стандартов может не всегда соответствовать моральным нормам, поскольку кодексы «часто казались для защиты интересов профессии больше, чем для предложения широкой и беспристрастной моральной точки зрения или решения вопросов, важных для пациентов и пациентов. общество »[6].

Биоэтика и клиническая (медицинская) этика

Ряд прискорбных злоупотреблений в отношении людей в исследованиях, медицинское вмешательство без осознанного согласия, эксперименты в концентрационных лагерях во время Второй мировой войны, наряду с благотворными достижениями в медицине и медицинских технологиях и социальными изменениями, привели к быстрой эволюции биоэтики из одной обеспокоенной профессионального поведения и кодексов до его нынешнего статуса с обширной областью, которая включает этику исследований, этику общественного здравоохранения, организационную этику и клиническую этику.

В дальнейшем при обсуждении принципов клинической этики и их применения в клинической практике будет использоваться сокращенный термин «этика».

Основные принципы этики

Милосердие, непричинение вреда, автономия и справедливость составляют четыре этических принципа. Первые два восходит к временам Гиппократа, «чтобы помочь и не навредить», в то время как последние 2 возникли позже. Так, в книге Персиваля по этике начала 1800-х годов подчеркивается важность сохранения интересов пациента как цели, в то время как автономия и справедливость не обсуждаются. Однако с течением времени и автономия, и справедливость получили признание в качестве важных принципов этики. В наше время книга Бошампа и Чилдресса о принципах биомедицинской этики является классикой, поскольку в ней излагаются эти 4 принципа [5] и их применение, а также обсуждаются альтернативные подходы.

Благодеяние

Принцип милосердия - это обязанность врача действовать на благо пациента и поддерживает ряд моральных правил для защиты и защиты прав других, предотвращения вреда, устранения условий, которые могут причинить вред, помощи инвалидам и спасения. люди в опасности. Стоит подчеркнуть, что, в отличие от немощи, язык здесь является одним из положительных требований. Этот принцип призывает не только избегать вреда, но и приносить пользу пациентам и способствовать их благополучию. Хотя милосердие врачей соответствует моральным правилам и является альтруистическим, верно также и то, что во многих случаях его можно рассматривать как расплату долга перед обществом за образование (часто субсидируемое государством), звания и привилегии, а также перед самими пациентами. (обучение и исследования).

Непричинение вреда

Отсутствие вреда для здоровья - это обязанность врача не причинять вреда пациенту. Этот простой сформулированный принцип поддерживает несколько моральных правил - не убивайте, не причиняйте боли или страданий, не выводите из строя, не причиняйте обид и не лишайте других благ жизни. Практическое применение непричинения вреда заключается в том, чтобы врач взвесил преимущества и бремя всех вмешательств и методов лечения, отказался от тех, которые неуместно обременительны, и выбрал лучший курс действий для пациента. Это особенно важно и уместно при принятии сложных решений по уходу за пациентами в конце жизни, касающихся приостановления и отмены поддерживающего жизнь лечения, медицинского питания и гидратации, а также контроля боли и других симптомов. Обязанность и намерение врача облегчить страдания (например,рефрактерная боль или одышка) пациента при использовании соответствующих лекарств, включая опиоиды, преодолевают ожидаемые, но непреднамеренные вредные эффекты или исход (доктрина двойного эффекта) [7, 8].

Автономия

Философская основа автономии в интерпретации философов Иммануила Канта (1724–1804) и Джона Стюарта Милля (1806–1873) и принята в качестве этического принципа состоит в том, что все люди обладают внутренней и безусловной ценностью и, следовательно, должны иметь право принимать рациональные решения и делать нравственный выбор, и каждому должно быть позволено реализовать свою способность к самоопределению [9]. Этот этический принцип был подтвержден в решении суда судьей Кардозо в 1914 году эпиграмматическим изречением: «Каждый взрослый и здоровый человек имеет право определять, что ему делать со своим телом» [10].

Автономия, как и все 4 принципа, должна быть сопоставлена ​​с конкурирующими моральными принципами, а в некоторых случаях может быть отвергнута; очевидным примером может быть случай, когда автономные действия пациента причиняют вред другому человеку (ам). Принцип автономии не распространяется на лиц, не обладающих способностью (компетенцией) действовать автономно; примеры включают младенцев и детей и некомпетентность из-за нарушения развития, психического или физического расстройства. В учреждениях здравоохранения и правительствах штатов в США есть правила и процедуры для оценки некомпетентности. Однако жесткое различие между неспособностью принимать медицинские решения (оценивается медицинскими работниками) и некомпетентностью (определяется судом) не имеет практического значения.поскольку определение клиницистом неспособности пациента принимать решения на основании физического или психического расстройства имеет те же практические последствия, что и юридическое определение некомпетентности [11].

Противники принципа автономии ставят под сомнение акцент на личности и предлагают более широкую концепцию автономии в отношениях (сформированную социальными отношениями и сложными детерминантами, такими как пол, этническая принадлежность и культура) [12]. Даже в развитой западной стране, такой как Соединенные Штаты, культура неоднородна, некоторые группы меньшинств придерживаются взглядов, отличных от взглядов большинства белого населения, нуждающегося в полном раскрытии информации и в решениях о жизнеобеспечении (предпочитая подход, ориентированный на семью) [ 13].

Сопротивление принципу автономии пациента и его производным (информированное согласие, правдивость) в незападных культурах не является неожиданным. В странах с древними цивилизациями, укоренившимися верованиями и традициями, практика патернализма ( этот термин будет использоваться в этой статье, так как он хорошо укоренился в литературе по этике, хотя родительство - правильный термин) врачами проистекает в основном из милосердия. Однако культура (совокупность традиционных верований, социальных форм и материальных черт расовой, религиозной или социальной группы) не является статичной и автономной и меняется с течением времени вместе с другими тенденциями. Самонадеянно предполагать, что модели и роли во взаимоотношениях между врачом и пациентом, которые существовали уже полвека и более, все еще остаются верными. Следовательно, необходим критический анализ патерналистской медицинской практики по причинам, которые включают технологический и экономический прогресс, улучшение образовательного и социально-экономического статуса населения, глобализацию и движение общества в сторону акцента на пациенте как на личности, а не как на члене группы. . Это необходимое обследование может быть выполнено с помощью исследования, которое включает хорошо структурированные опросы по демографии,предпочтения пациента в отношении информированного согласия, правды и роли в принятии решений.

Соблюдение принципа автономии обязывает врача раскрывать медицинскую информацию и варианты лечения, которые необходимы пациенту для самоопределения, и поддерживает информированное согласие, правдивость и конфиденциальность.

Информированное согласие

Требования к информированному согласию на медицинскую или хирургическую процедуру или на исследование заключаются в том, что пациент или субъект (i) должны быть компетентны, чтобы понимать и принимать решения, (ii) получают полное раскрытие, (iii) понимают раскрытие, ( iv) действует добровольно и (v) соглашается на предложенное действие.

Универсальная применимость этих требований, укорененных и разработанных в западной культуре, натолкнулась на некоторое сопротивление и предложение разработать набор требований, учитывающих культурные обычаи других стран [14]. В ответ и решительно защищая 5 требований осознанного согласия, Энджелл написал: «Должна быть основная часть прав человека, которую мы хотели бы уважать повсеместно, несмотря на различия в их поверхностных аспектах… Силы местных обычаев или местного законодательства. не может служить оправданием нарушения некоторых основных прав, и право на самоопределение, на котором основана доктрина информированного согласия, является одним из них »[15].

Поскольку компетентность является первым из требований для получения информированного согласия, нужно знать, как выявить некомпетентность. Стандарты (используемые по отдельности или в сочетании), которые являются общепринятыми для определения некомпетентности, основаны на неспособности пациента заявить о своем предпочтении или выборе, неспособности понять свою ситуацию и ее последствия, а также неспособности обосновать свое решение, принявшее решение в жизни [16].

У ранее автономного, но в настоящее время некомпетентного пациента следует уважать его / ее ранее выраженные предпочтения (т. Е. Предшествующие автономные суждения) [17]. Некомпетентным (неавтономным) пациентам и ранее компетентным (автономным), но в настоящее время некомпетентным пациентам потребуется суррогатное лицо, принимающее решения. В случае неавтономного пациента суррогатная мать может использовать либо замещенный стандарт суждения (т. Е. То, что пациент пожелал бы в данной ситуации, а не то, что суррогатный мать хотел бы), либо стандарт наилучших интересов (т. Е. То, что принесет максимальную чистоту польза для пациента путем взвешивания рисков и преимуществ). Снайдер и Сулмэси [18] в своей продуманной статье предлагают практический и полезный вариант, когда суррогатная мать не уверена в предпочтениях пациента или когда предпочтения пациента не идут в ногу с научными достижениями.Они предлагают суррогатной матери использовать «замещенные интересы», то есть подлинные ценности и интересы пациента, чтобы обосновать свое решение.

Правду

Правдивая информация - жизненно важный компонент во взаимоотношениях между врачом и пациентом; без этого компонента врач теряет доверие пациента. Автономный пациент имеет не только право знать (раскрытие) своего диагноза и прогноза, но также имеет возможность отказаться от этого раскрытия. Однако врач должен знать, какой из этих двух вариантов пациент предпочитает.

В Соединенных Штатах полное раскрытие информации пациенту, каким бы серьезным оно ни было, сейчас является нормой, но не было так в прошлом. Значительное сопротивление полному раскрытию информации было широко распространено в США, но в отношении врачей произошел заметный сдвиг. В 1961 г. 88% опрошенных врачей указали, что предпочитают не раскрывать диагноз [19]; в 1979 г., однако, 98% опрошенных врачей поддерживали его [20]. Этот заметный сдвиг объясняется многими факторами, которые включают - без указания порядка важности - образовательный и социально-экономический прогресс, повышение ответственности перед обществом и осведомленность о предыдущих клинических и исследовательских нарушениях со стороны профессии.

Важно отметить, что опросы в США показывают, что пациенты с раком и другими заболеваниями хотят быть полностью информированными о своих диагнозах и прогнозах. Предоставление полной информации пациентам, которые хотят знать, должно быть стандартом. К печальным последствиям того, что он не говорит правду о раке, относится лишение пациента возможности выполнять важные жизненные задачи: давать советы близким и прощаться с ними, навести порядок в финансовых делах, включая раздел имущества, примириться с отчужденные члены семьи и друзья, достижение духовного порядка посредством размышлений, молитв, ритуалов и религиозных таинств [21, 22].

В отличие от США, полное раскрытие информации пациенту сильно варьируется в других странах [23]. В незападных обществах сохраняется практика, когда врач раскрывает информацию семье, а не пациенту. Вероятные причины сопротивления врачей сообщать плохие новости - это опасение, что это может вызвать беспокойство и потерю надежды, некоторую неуверенность в результате или уверенность в том, что пациент не сможет понять информацию или может не захотеть знать. Однако это не обязательно должен быть бинарный выбор, поскольку тщательное понимание принципа автономии показывает, что автономный выбор является правом пациента, и пациент, используя это право, может уполномочить члена или членов семьи принимать решения. для него / нее.

Конфиденциальность

Врачи обязаны не разглашать конфиденциальную информацию, предоставленную пациентом другой стороне без разрешения пациента. Очевидным исключением (с подразумеваемым разрешением пациента) является передача необходимой медицинской информации для ухода за пациентом от основного врача консультантам и другим медицинским бригадам. В современных больницах с многочисленными пунктами тестирования и консультантами, а также с использованием электронных медицинских записей наблюдается эрозия конфиденциальности. Тем не менее, отдельные врачи должны соблюдать дисциплину и не обсуждать специфические особенности пациента с членами их семей, на общественных собраниях [24] и в социальных сетях. Есть несколько примечательных исключений из конфиденциальности пациента. К ним относятся, среди прочего,требуемые законом сообщения об огнестрельных ранениях и заболеваниях, передающихся половым путем, и исключительных ситуациях, которые могут причинить серьезный вред другому (например, эпидемии инфекционных заболеваний, уведомление партнера о заболевании ВИЧ, относительное уведомление об определенных генетических рисках и т. д.).

справедливость

Справедливость обычно интерпретируется как справедливое, равноправное и надлежащее обращение с людьми. Из нескольких категорий справедливости наиболее подходящей для клинической этики является справедливость распределения.. Справедливое распределение означает справедливое, равноправное и надлежащее распределение ресурсов здравоохранения, определяемое обоснованными нормами, которые структурируют условия социального сотрудничества [25]. Как этого добиться? Существуют разные действующие принципы справедливого распределения. Это распределение каждому человеку: (i) равная доля, (ii) согласно потребностям, (iii) согласно усилиям, (iv) согласно вкладу, (v) согласно заслугам, и (vi) согласно свободному рынку. обмены. Каждый принцип не является исключительным и может быть и часто комбинируется в приложении. Легко увидеть сложность выбора, балансировки и уточнения этих принципов, чтобы сформировать согласованное и работоспособное решение для распределения медицинских ресурсов.

Хотя это серьезное обсуждение политики здравоохранения выходит за рамки настоящего обзора, необходимо упомянуть несколько примеров по вопросам справедливого распределения, с которыми сталкиваются в больничной и офисной практике. К ним относятся выделение ограниченных ресурсов (оборудование, тесты, лекарства, трансплантация органов), уход за незастрахованными пациентами и выделение времени для амбулаторных посещений (равное время для каждого пациента? В зависимости от потребности или сложности? На основе социального или экономического статуса? ). Как бы сложно это ни было, и, несмотря на множество сдерживающих факторов, врачи должны принять требование справедливости, содержащееся в этом принципе [26]. Справедливость по отношению к пациенту приобретает первостепенное значение при конфликте интересов. Вопиющим примером нарушения этого принципа может быть выбор одного варианта лечения среди других,или дорогое лекарство выбирается вместо столь же эффективного, но менее дорогого, потому что оно приносит врачу финансовую или иную пользу.

Конфликты между принципами

Каждый из 4 этических принципов следует рассматривать как обязательство prima facie,которое должно быть выполнено, если оно не противоречит в конкретном случае другому принципу. Столкнувшись с таким конфликтом, врач должен определить фактические обязательства перед пациентом, проверив соответствующие веса конкурирующих первичных данных.обязательства, основанные как на содержании, так и на контексте. Рассмотрим пример конфликта, который легко разрешить: пациент в шоке, которому была проведена срочная инфузионная реанимация, и установка постоянного внутривенного катетера вызвала боль и отек. Здесь принцип милосердия преобладает над принципом непричинения вреда. Однако многие конфликты, с которыми сталкиваются врачи, намного сложнее и труднее. Рассмотрим отказ компетентного пациента от потенциально спасающего жизнь вмешательства (например, инициированиямеханической вентиляции легких) или просьбу о потенциально смертельном действии (например, прекращениимеханической вентиляции). Нигде в сфере принятия этических решений конфликт не проявляется так ярко, как когда вступают в противоречие принципы благотворительности и автономии.

Благодеяние играет историческую роль в традиционной медицине. Однако отдавать ему приоритет над автономией пациента - это патернализм, который делает отношения между врачом и пациентом аналогичными отношениям отца / матери с ребенком. Отец / мать может отказываться от желания ребенка, может влиять на него различными способами - неразглашение, манипуляции, обман, принуждение и т. Д., В соответствии с его / ее представлениями о том, что лучше для ребенка. Патернализм можно разделить на мягкийи жесткий.

При мягкомпатернализме врач действует из соображений милосердия (а иногда и отсутствия вреда), когда пациент не автономен или существенно неавтономен (например, когнитивная дисфункция из-за тяжелой болезни, депрессии или наркомании) [27]. Мягкий патернализм осложняется тем, что трудно определить, был ли пациент неавтономным во время принятия решения, но он является этически оправданным, пока действие согласуется с тем, что врач считает ценностями пациента. Жесткийпатернализм - это действие врача, направленное на пользу пациенту, но противоречащее добровольному решению автономного пациента, который полностью информирован и компетентен и неоправдан с этической точки зрения.

На другом конце шкалы жесткого патернализма находится консьюмеризм, редкая и крайняя форма автономии пациента, которая придерживается мнения, что роль врача ограничивается предоставлением всей медицинской информации и доступных вариантов вмешательства и лечения, в то время как полностью информированный пациент выбирает из доступных вариантов. В этой модели роль врача ограничена и не позволяет в полной мере использовать его / ее знания и навыки на благо пациента, что равносильно отказу от пациента и, следовательно, неоправданно с этической точки зрения.

Столкнувшись с противоположными парадигмами милосердия и уважения к автономии и необходимостью примирить их, чтобы найти общий язык, Пеллегрино и Томасма [28] утверждают, что милосердие может включать автономию пациента, поскольку «наилучшие интересы пациентов тесно связаны с их предпочтения », из которых« проистекают наши основные обязанности по отношению к ним ».

Одной из основных и нередких причин разногласий между врачом и пациентом по вопросам лечения является их расхождение во взглядах на цели лечения. Поскольку цели меняются в ходе болезни (например, хроническое неврологическое состояние ухудшается до такой степени, что требуется поддержка аппарата искусственной вентиляции легких, или рак, который стал невосприимчивым к лечению), крайне важно, чтобы врач общался с пациентом на ясном и прямом языке. , без использования медицинского жаргона и с целью определения цели (целей) лечения в изменившихся обстоятельствах. При этом врач должен учитывать факторы пациента, которые ставят под угрозу способность принимать решения, такие как беспокойство, страх, боль, недостаток доверия, а также различные убеждения и ценности, мешающие эффективному общению [29].

Вышеупомянутое теоретическое обсуждение принципов этики имеет практическое применение в клинической практике в любых условиях. В справочнике для врачей Jonsen et al. [30] прояснили логическую и общепринятую модель (Таблица 2) в соответствии с систематическим форматом, которому практикующие врачи учили и практиковали в течение длительного времени (основная жалоба, история настоящего заболевания, история прошлого, соответствующая семья и социальная история, обзор систем, физикальное обследование, лабораторные и визуальные исследования). Этот практический подход к решению проблем этики включает в себя:

Таблица 2.

Применение принципов этики при уходе за пациентами

Клиническая оценка (выявление медицинских проблем, вариантов лечения, целей лечения)

Пациент (поиск и уточнение предпочтений пациента в отношении вариантов лечения и целей лечения)

Качество жизни (КЖ) (влияние медицинских проблем, вмешательств и лечения на КЖ пациента с учетом индивидуальных предубеждений в отношении того, что составляет приемлемое КЖ)

Контекст (многие факторы, включая семейные, культурные, духовные, религиозные, экономические и правовые).

Используя эту модель, врач может определить противоречащие друг другу принципы, взвесив и уравновесив, что должно преобладать, а в случае сомнений обратиться к литературе по этике и мнению экспертов.

Наглядные примеры

Существует широкий спектр клинических случаев, когда пациенты сталкиваются с этическими проблемами, и некоторые из них, особенно связанные с решениями по уходу в конце жизни, являются сложными. Ниже представлены несколько случаев (пример 1 модифицирован из справочника [30]), поскольку они подчеркивают важность понимания и взвешивания задействованных этических принципов для достижения этически правильного решения. Случай 6 был добавлен на этапе пересмотра этой статьи, поскольку он совпал со вспышкой коронавирусной инфекционной болезни-2019 (COVID-19), которая превратилась в пандемию, что сделало обсуждение ее этических проблем необходимым и важным.

Дело 1

20-летний студент колледжа, живущий в общежитии колледжа, был доставлен другом в отделение неотложной помощи (ED) из-за неумолимой головной боли и лихорадки. Он казался сонливым, но был отзывчивым, у него была температура (40 ° C) и ригидность шеи при осмотре. Была сделана люмбальная пункция, спинномозговая жидкость стала мутной и показала увеличение лейкоцитов; Окраска по Граму показала грамположительные диплококки. На основании диагноза бактериальный менингит назначены соответствующие антибиотики и госпитализация. Хотя первоначальное согласие на диагностику было неявным, а согласие на люмбальную пункцию было явным, на данный момент пациент отказывается от лечения без объяснения причин и настаивает на возвращении в свое общежитие. Даже после объяснения врачом серьезности его диагноза и абсолютной потребности в немедленном лечении (т. Е.опасность для жизни без лечения), пациент непреклонен в своем отказе.

Комментарий. Из-за этого отказа медицинские показания и предпочтения пациентов (см. Таблицу 2) расходятся. Правильно ли с этической точки зрения лечить против своей воли пациента, который делает выбор, который имеет тяжелые последствия (инвалидность, смерть), который не дает никаких оснований для этого решения, и у которого невозможно четкое определение умственной отсталости (несмотря на изменение психического состояния) можно предположить)? Здесь принцип милосердия и принцип автономии вступают в противоречие. Взвешивание факторов: (1) пациент может не принимать обоснованное решение в своих интересах из-за временной умственной неспособности; и (2) серьезность опасного для жизни заболевания и срочность лечения, чтобы спасти его жизнь, подтверждают решение в пользу благотворительности (т. е. лечения).

Случай 2

У 56-летнего мужчины-юриста и курильщика сигарет с привычкой курить сигареты в день более 30 лет на рентгенограмме грудной клетки, сделанной в рамках страховки, обнаружено единственное образование в правой верхней доле легких размером 5 см. применение. В образовании нет кальцификации и других легочных аномалий. Симптомов нет, обследование нормальное. Кожная проба на туберкулез отрицательная, и у него нет истории поездок в эндемичные районы грибковой инфекции. Поскольку рак легкого является наиболее вероятным и важным диагнозом, который следует учитывать, а ранняя хирургическая резекция обеспечивает наилучшие перспективы излечения, врач после консультации с торакальным хирургом рекомендует бронхоскопическую биопсию и последующую резекцию. Пациент понимает план лечения и важность не откладывать лечение. Однако он отказывается,и заявляет, что не думает, что у него рак; и боится, что операция убьет его. Даже после дальнейших объяснений низкой смертности после операции и важности удаления новообразования до того, как оно распространится, он продолжает отказываться от лечения.

Комментарий. Несмотря на то, что назначенное врачом лечение, то есть удаление опухоли, которая, вероятно, является раком, дает наилучшие шансы на излечение, а задержка с ее удалением увеличивает вероятность метастазов и достижения неизлечимой стадии - выбор этого хорошо информированного и мысленно грамотного пациента следует уважать. Здесь автономия преобладает над милосердием. Врач, однако, не может бросить пациента и обязан предлагать дальнейшие амбулаторные посещения с советом не принимать решения на основании страха, осмотров, периодических анализов и побуждать обращаться за другим мнением.

Случай 3

71-летний мужчина с очень тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) поступил в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с пневмонией, сепсисом и дыхательной недостаточностью. Он интубирован и искусственно вентилируется. Последние 2 года он постоянно находится на кислородном лечении, при минимальной нагрузке у него возникла одышка. За последний год у него было 2 госпитализации в реанимацию; в обоих случаях потребовалась интубация и искусственная вентиляция легких. В настоящее время, даже при применении нескольких антибиотиков, внутривенной гидратации жидкости и вазопрессоров, его систолическое артериальное давление остается ниже 60 мм рт. pH артериальной крови 7,0. У него повышены ферменты печени. У него анурия, и в течение следующих 8 часов его креатинин повысился до 5 мг / дл и продолжает расти.Он впал в коматозное состояние. Реаниматолог предлагает прекратить прием вазопрессоров и ИВЛ, поскольку их дальнейшее использование бесполезно. У пациента нет распоряжений о предварительном уходе или уполномоченного представителя здравоохранения.

Комментарий. Термин «бесполезность» открыт для различных определений [31] и часто является спорным, поэтому некоторые эксперты предлагают альтернативный термин «клинически бесполезные вмешательства» [32]. Однако в этом случае термин «бесполезность» уместен, чтобы указать, что есть доказательства физиологической бесполезности (мультисистемная органная недостаточность на фоне предшествующей конечной стадии ХОБЛ, и медицинское вмешательство не может обратить вспять снижение). Затем целесообразно обсудить состояние пациента с его семьей с целью прекращения поддерживающих жизнь вмешательств. Эти обсуждения следует проводить с чуткостью, состраданием и сочувствием. Следует оказывать паллиативную помощь, чтобы облегчить его симптомы и поддержать семью до его смерти и после тяжелой утраты.

Случай 4

67-летняя вдова, иммигрантка из южной Индии, живет с сыном и его семьей в Висконсине, США. Несколько месяцев она страдала тошнотой, отсутствием аппетита и похуданием. На прошлой неделе у нее также была темно-желтая моча и желтая кожа. У нее есть базовые знания английского языка. Ее сын доставил ее в многопрофильную клиническую больницу, который сообщил врачу, что у его матери «желтуха», и проинструктировал, что в случае обнаружения какого-либо серьезного опасного для жизни заболевания не сообщать ей. Он попросил, чтобы к нему поступала вся информация, и если есть рак, не лечить его, так как она старше и хрупка. Обследование в больнице показало, что у нее рак поджелудочной железы, и химиотерапия, хотя вряд ли вылечит, продлит ей жизнь.

Комментарий. В некоторых древних культурах членам семьи (особенно пожилым мужчинам) дано право принимать решения, касающиеся брака, работы и медицинского обслуживания, в которых участвуют другие члены. В данном случае женщина находится на иждивении своего сына, и, учитывая эту культурную перспективу, сын может по праву утверждать, что имеет право принимать за нее медицинские решения. Таким образом, перед врачом стоит несколько задач, которые могут не совпадать. Уважать культурные ценности [33], напрямую узнавать предпочтения пациента, соблюдать американские нормы полного раскрытия информации пациенту и отказываться от требований сына.

Принцип автономии дает пациенту возможность делегировать полномочия по принятию решений другому человеку. Следовательно, подходящим курсом будет тактичный подход, состоящий в непосредственном информировании пациента (с помощью переводчика, если необходимо), что диагностированное заболевание потребует принятия решения о соответствующем лечении. Врач должен выяснить, предпочитает ли она принимать эти решения сама или же она предпочитает, чтобы вся информация была предоставлена ​​ее сыну, а все решения должны приниматься им.

Дело 5

Больной 45 лет была проведена лапаротомия и холецистэктомия по поводу болей в животе и множественных желчных камней. Через три недели после выписки из больницы она вернулась с лихорадкой, болями в животе и болезненностью. Ей дали антибиотики, и по мере того, как у нее продолжалась лихорадка, были предприняты лапаротомия и обследование; была обнаружена губка, оставленная во время недавней холецистэктомии. Его удалили, область очистили и разрез закрыли. Прием антибиотиков был продолжен, и она выздоровела без дальнейших инцидентов и была выписана. Должен ли хирург сообщить пациенту о своей ошибке?

Комментарий. Говоря правду, часть автономии пациента очень применима в этой ситуации, и требуется раскрытие информации пациенту [34-36]. Ошибка причинила вред пациенту (заболеваемость и повторная госпитализация, повторная операция и денежный ущерб). Хотя конечный результат устранил вред, хирург обязан сообщить пациенту об ошибке и ее последствиях и принести извинения. О таких ошибках всегда сообщают в операционные комитеты и комитеты по улучшению качества хирургических операций больниц США. Больничные механизмы снижения риска (например, отдел управления рисками), имеющиеся в большинстве больниц США, расследуют инцидент и дадут конкретные рекомендации по уменьшению ошибки и устранению их в будущем.Многие учреждения обычно производят финансовые расчеты, чтобы избежать судебных тяжб (отказ от оплаты и больничных сборов и / или денежная компенсация, выплачиваемая пациенту). В другом месте, если такие механизмы отсутствуют, об этом следует сообщить в больницу. Требуется подтверждение от больницы, извинения от учреждения и компенсация за пациента. Будь то в США или где-либо еще, иск о халатности очень возможен в этой ситуации, но атмосфера честности существенно снижает угрозу судебных исков, поскольку большинство пациентов доверяют своим врачам и не проявляют мстительности.Будь то в США или где-либо еще, иск о халатности очень возможен в этой ситуации, но атмосфера честности существенно снижает угрозу судебных исков, поскольку большинство пациентов доверяют своим врачам и не проявляют мстительности.Будь то в США или где-либо еще, иск о халатности очень возможен в этой ситуации, но атмосфера честности существенно снижает угрозу судебных исков, поскольку большинство пациентов доверяют своим врачам и не проявляют мстительности.

Дело (а) 6

Следующий сценарий происходит в городской больнице во время пика пандемии COVID-19: 74-летняя женщина, проживающая в доме престарелых, доставлена ​​в отделение неотложной помощи с одышкой и недомоганием. В течение последних 4 дней у нее был сухой кашель, отсутствие аппетита и усталость; За 2 дня до этого она перестала есть, у нее поднялась субфебрильная температура. Тест на COVID-19, проведенный в доме престарелых, дал положительный результат утром в день визита в отделение неотложной помощи.

Она, медсестра на пенсии, вдова; оба ее взрослых ребенка живут за пределами штата. У нее много лет гипертония, которую контролируют ежедневными лекарствами. После 2 инсультов она была переведена в дом престарелых 3 года назад. После инсультов она восстановила большинство своих функций, и ей требовалась помощь только для купания и одевания. Она может отвечать на вопросы должным образом, но неуверенно из-за респираторной недостаточности. У нее тахипноэ (34 / мин), тахикардия (120 / мин), температура 101 ° F, АД 100/60 и 90% -ное насыщение O 2 (при дополнительном O 2 4 л / мин). При аускультации легких у нее сухость во рту и языке, хрипы. При наблюдении учащается частота дыхания, и она заметно устает.

Другой пациент сейчас доставлен на машине скорой помощи; это 22-летний мужчина, живущий в квартире, у которого уже неделю симптомы «гриппа». Из-за пандемии он соблюдал рекомендованное самодистанцирование и не знал о контакте с коронавирусом. Он использовал солевые полоскания, ацетаминофен и сироп от кашля, чтобы облегчить боль в горле, кашель и лихорадку. За последние 2 дня его симптомы ухудшились, он сам поехал на станцию ​​тестирования на вирусы и прошел тестирование на COVID-19; ему сказали, что он будет уведомлен о результатах. Он вернулся в свою квартиру и после бессонной ночи с лихорадкой, потом и непрекращающимся кашлем проснулся и почувствовал себя истощенным. Результат теста подтвердил COVID-19. Затем он вызвал скорую помощь.

Ранее он был здоров. Он не курит и редко употребляет алкоголь. Он студент-медик второго курса. Он не женат, а его родители и брат живут за сотни миль от него.

При осмотре, он отметил тахипноэ (>40 / мин), поверхностное дыхание, частота сердечных сокращений 128 / мин, температура 103 ° F и O 2 насыщения 88 на пульсоксиметрии. Он кажется сонным и медленно отвечает на вопросы. Его подпирают в сидячем положении, так как ему неудобно лежать на спине. Добавочные мышцы шеи и межреберных мышц сокращаются с каждым вдохом, при аускультации наблюдаются базилярные хрипы и рассеянные хрипы. Его сатурация O 2 падает до 85, и он страдает респираторной недостаточностью, несмотря на лечение небулайзерными бронходилататорами.

Оба этих пациента имеют дыхательную недостаточность, клинически подтвержденную по газам артериальной крови, и срочно нуждаются в интубации и ИВЛ. Однако доступен только один вентилятор; кто это понимает?

Комментарий. Решение выделить дефицитное и потенциально спасающее жизнь оборудование (вентилятор) очень сложно, поскольку оно напрямую решает вопрос «Кто будет жить, если не все могут жить? [5]. Это решение не может быть эмоциональным или произвольным; он также не должен основываться на богатстве или социальном положении человека. Приоритеты должны устанавливаться этично и последовательно применяться в одном и том же учреждении, а в идеале - по всему штату и стране. Общая социальная норма - относиться ко всем одинаково или лечить в порядке очереди - здесь не подходит. Среди исследователей клинической этики существует консенсус в отношении того, что в этой ситуации максимизация преимуществ является доминирующей ценностью при принятии решения [37]. Максимальные выгоды можно рассматривать двумя разными способами; в спасенных жизнях или в спасенных годах жизни;они отличаются тем, что первое не утилитарно, а второе - утилитарно. Второстепенное внимание уделяется пациентам, у которых больше шансов на выживание и разумная продолжительность жизни. Два других соображения - это поощрение и поощрение инструментальной ценности (польза для других) и острота болезни. Медицинские работники (врачи, медсестры, терапевты и т. Д.) И участники исследования имеют инструментальную ценность, поскольку их работа приносит пользу другим; среди них те, кто вносит активный вклад, более ценны, чем те, кто внес свой вклад. Необходимость отдавать приоритет самым больным и самым молодым также является признанной ценностью, если они согласованы с доминирующей ценностью максимизации выгод. В контексте пандемии COVID-19 Emanuel et al. [37] взвесили и проанализировали эти значения и предложили некоторые рекомендации.Некоторые исследователи этики полагают, что во время пандемии бремя принятия решения о том, кто получит аппарат ИВЛ, а кто нет (часто выбор жизни или смерти), не должно лежать на передовых врачах, поскольку это может вызвать тяжелый и пожизненный эмоциональный урон для них [35, 36]. Ущерб может быть серьезным для медсестер и других медицинских работников. В качестве меры предосторожности они предлагают, чтобы решение принимал специальный комитет, в который не входили врачи, медсестры и другие лица, ухаживающие за рассматриваемым пациентом (пациентами) [38].Ущерб может быть серьезным для медсестер и других медицинских работников. В качестве меры предосторожности они предлагают, чтобы решение принимал специальный комитет, исключающий врачей, медсестер и других лиц, ухаживающих за рассматриваемым пациентом (пациентами) [38].Ущерб также может быть серьезным для медсестер и других медицинских работников. В качестве меры предосторожности они предлагают, чтобы решение принимал специальный комитет, в который не входили врачи, медсестры и другие лица, ухаживающие за рассматриваемым пациентом (пациентами) [38].

Оба пациента, описанные в описании клинических случаев, имеют сопоставимую степень тяжести заболевания, и оба нуждаются в искусственной вентиляции легких. Однако в главенствующем значении максимизации пользы эти два пациента различаются; по количеству сохраненных лет жизни впереди второй пациент (22-летний мужчина), так как его ожидаемая продолжительность жизни больше. Кроме того, он с большей вероятностью, чем женщина старшего возраста, выживет на ИВЛ, инфекции и возможных осложнениях. Еще одним поддерживающим фактором в пользу второго пациента является его потенциальная инструментальная ценность (польза для других) как будущего врача.

В отличие от других иллюстративных случаев, сценарий этих двух случаев не поддается мирному и полностью удовлетворительному разрешению. Справедливость распределения дефицитных и потенциально жизненно важных ресурсов на основе максимизации выгод и предпочтения инструментальной ценности (пользы для других) остается под вопросом. Американский колледж врачей заявил, что решения о распределении ресурсов во время нехватки ресурсов должны приниматься «на основе потребностей пациента, прогноза (определяемого объективными научными измерениями и информированного клинического суждения) и эффективности (т. Е. Вероятности того, что терапия поможет пациенту выздороветь). ,… Чтобы максимально увеличить количество выздоровевших пациентов »[39].

Вывод

В этом обзоре с наглядными примерами рассмотрены основы этики, основанные на морали и этических принципах. В следующем сегменте определяется профессионализм, изображается его соответствие этическим нормам и разъясняются желаемые добродетели врача (включая термин для врача, независимо от типа практики). Он завершается моим видением интегрированной модели ухода за пациентами.

В основе профессионализма лежат терапевтические отношения, построенные на компетентном и сострадательном уходе врача, который оправдывает ожидания и приносит пользу пациенту. В этих отношениях, основанных на этических принципах милосердия и непричинения вреда, врач выполняет элементы, указанные в таблице 3. Профессионализм «требует, чтобы интересы пациентов были выше интересов врача, устанавливая и поддерживая стандарты компетентности и добросовестности, и предоставление обществу экспертных консультаций по вопросам здоровья »[26, 40].