Нейропсихиатрия агрессии

Нейропсихиатрия агрессии Агрессия - серьезная медицинская проблема, которая может подвергнуть риску как пациента, так и врача. Агрессия может быть результатом медицинских, неврологических и / или

Агрессия - серьезная медицинская проблема, которая может подвергнуть риску как пациента, так и врача. Агрессия может быть результатом медицинских, неврологических или психических расстройств. Необходима всесторонняя оценка пациента. Варианты лечения включают фармакотерапию, а также немедикаментозные вмешательства, которые необходимо подбирать индивидуально для пациента.

Вступление

Прежде чем приступить к обсуждению этиологии и лечения агрессии, важно четко определить, что подразумевается под агрессией. Агрессивное поведение преобладает у большинства видов, и модели агрессивного поведения могут выполнять адаптивную функцию. Однако у людей крайние и стойкие формы агрессии часто указывают на психопатологию 1, особенно когда они сохраняются на протяжении всей жизни 2, 3.

Хотя было предложено несколько определений, здесь мы будем оперативно определять человеческую агрессию как (а) социальное поведение, которое предполагает взаимодействие как минимум двух людей; (б) имеет целью причинить вред другому человеку; кто (c) считает этот вред отвратительным и будет действовать, чтобы избежать его 4, 5. Обратите внимание, что это определение включает требование социального контекста (т. Е. Вербального и невербального взаимодействия). Таким образом, агрессия, направленная на себя (например, членовредительство, самоубийство), выходит за рамки данной главы. Важно отметить, что провокация и возмездие, как известно, являются решающими детерминантами агрессии, и эти факторы обязательно требуют социального контекста 6.

2. Области мозга, связанные с патологической агрессией.

В целом, данные исследований на людях и не на людях показывают, что подкорковые области мозга, особенно лимбическая система и, в частности, миндалевидное тело, связаны с обработкой эмоционально значимых событий, включая агрессию 7. Лимбическая система состоит из нескольких компонентов, которые взаимодействуют друг с другом и проецируются на области вегетативного и соматомоторного эмоционального контроля 8. Неоднократно было показано, что миндалевидное тело опосредует страх, защитные реакции, эмоциональное обучение и мотивацию 7. Миндалевидное тело и гипоталамус взаимодействуют в эмоциях гнева и страха 9. Пациенты с повреждением миндалины обнаруживают нарушение распознавания выражений страха на лице 10, а миндалевидное тело активно участвует в ряде парадигм социальных условий и страха человека 11.

Помимо подкорковых областей, с эмоциями связаны несколько областей коры головного мозга. Дорсо-латеральная префронтальная кора (DLPFC) и орбитофронтальная кора (OFC) получают лимбические сигналы от миндалины и других медиальных височных областей, а также сенсорные входы и, таким образом, могут интегрировать сенсорную информацию с аффективными сигналами 12. Повреждение лимбической и префронтальной областей коры (ПФК) негативно влияет на познание, память и эмоциональные процессы 13. Несколько теорий предполагают, что (а) это взаимосвязанная сеть между лимбическими (миндалевидное тело), ​​OFC и DLPFC областями, которые в первую очередь обслуживают обработку эмоционального и целевого поведения (например, «гедонистическая» функция),и (б) повреждение или дисфункция в любой из этих областей или этой сети приводит к проблемам с регулированием эмоций и последующим трудностям с тормозящим и агрессивным поведением 14.

Имеются убедительные доказательства того, что лимбико-дорсолатеральная префронтальная и орбитальная лобная сеть облегчают активацию и подавление агрессивного поведения. Пациенты с поражением головного мозга в OFC имеют более высокие показатели агрессии / насилия по сравнению с нормальной контрольной группой и пациентами с поражениями в других областях мозга 15. После повреждения лобной доли, особенно повреждения вентромедиальной префронтальной коры, субъекты, проявлявшие социопатическое поведение, показали снижение вегетативной реакции проводимости кожи на эмоциональные визуальные стимулы 13. Пациенты с болезнью Альцгеймера, у которых наблюдались проблемы с поведенческим растормаживанием, демонстрировали снижение метаболической активности OFC, DLPFC и передней поясной извилины, чего не было у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера без таких проблем [16]. У пациентов с органическими психическими синдромами и агрессивным поведениемПоражения в области миндалевидного тела и гиппокампа были обнаружены при сканировании изображений головного мозга, которых не было у ненасильственных органических пациентов 17. Эти исследования пришли к выводу, что широко распространенное повреждение миндалины (в отличие от точечных хирургических повреждений) вызывает поведенческое растормаживание и агрессивное поведение.

Связь между психоневрологическими отклонениями и агрессивным преступным поведением указывает на то, что «орбитофронтальная травма конкретно связана с агрессией», а «очаговая дисфункция лобной доли связана с агрессивным нарушением контроля и повышенным риском насилия» 18. Сходным образом нейробиология расстройств личности пришла к выводу, что импульсивная агрессия характеризуется аномальным функционированием миндалины, OFC, DLPFC и передней поясной извилины коры головного мозга (ACC) 19. Психиатрические пациенты с историей повторяющегося бесцельного агрессивного поведения показали более низкую временную и префронтальную метаболическую активность в состоянии покоя по сравнению с нормальной контрольной группой 20. Обнаружена значимая обратная корреляция между анамнезом агрессивных импульсных трудностей и региональной метаболической активностью ОФК 21.Было обнаружено, что субъекты, совершившие незапланированные импульсивные убийства, имели более низкий ПФК и более высокую подкорковую (например, миндалину, гиппокамп) метаболическую активность по сравнению с контрольной группой 22. Пациенты с расстройствами личности DSM-IV и клинически значимой импульсивной агрессией показали отсутствие активации в OFC и ACC в ответ на препарат агониста серотонина m-CPP 23. Лица с криминальным прошлым в отношении домашнего насилия, которые также соответствовали критериям алкогольной зависимости, имели более низкую метаболическую активность в гипоталамусе, таламусе и ОФК, чем как у ненасильственных алкоголиков, так и у здоровых людей из контрольной группы 24. Исследования нейровизуализации, которые экспериментально вызывали гнев у людей, продемонстрировали повышенную активацию DLPFC и OFC 25. У нечеловеческих приматов поражения OFC и DLPFC надежно вызывают усиление агрессивного поведения 26.миндалевидное тело, гиппокамп) метаболическая активность по сравнению с контролем 22. Пациенты с расстройствами личности DSM-IV и клинически значимой импульсивной агрессией показали отсутствие активации в OFC и ACC в ответ на препарат агониста серотонина m-CPP 23. Лица с криминальным прошлым в отношении домашнего насилия, которые также соответствовали критериям алкогольной зависимости, имели более низкую метаболическую активность в гипоталамусе, таламусе и ОФК, чем как у ненасильственных алкоголиков, так и у здоровых людей из контрольной группы 24. Исследования нейровизуализации, которые экспериментально вызывали гнев у людей, продемонстрировали повышенную активацию DLPFC и OFC 25. У нечеловеческих приматов поражения OFC и DLPFC надежно вызывают усиление агрессивного поведения 26.миндалевидное тело, гиппокамп) метаболическая активность по сравнению с контролем 22. Пациенты с расстройствами личности DSM-IV и клинически значимой импульсивной агрессией показали отсутствие активации в OFC и ACC в ответ на препарат агониста серотонина m-CPP 23. Лица с криминальным прошлым в отношении домашнего насилия, которые также соответствовали критериям алкогольной зависимости, имели более низкую метаболическую активность в гипоталамусе, таламусе и ОФК, чем как у ненасильственных алкоголиков, так и у здоровых людей из контрольной группы 24. Исследования нейровизуализации, которые экспериментально вызывали гнев у людей, продемонстрировали повышенную активацию DLPFC и OFC 25. У нечеловеческих приматов поражения OFC и DLPFC надежно вызывают усиление агрессивного поведения 26.Пациенты с расстройствами личности DSM-IV и клинически значимой импульсивной агрессией показали отсутствие активации в OFC и ACC в ответ на препарат агониста серотонина m-CPP 23. Лица с криминальным прошлым в отношении домашнего насилия, которые также соответствовали критериям алкогольной зависимости, имели более низкую метаболическую активность в гипоталамусе, таламусе и ОФК, чем как у ненасильственных алкоголиков, так и у здоровых людей из контрольной группы 24. Исследования нейровизуализации, которые экспериментально вызывали гнев у людей, продемонстрировали повышенную активацию DLPFC и OFC 25. У нечеловеческих приматов поражения OFC и DLPFC надежно вызывают усиление агрессивного поведения 26.Пациенты с расстройствами личности DSM-IV и клинически значимой импульсивной агрессией показали отсутствие активации в OFC и ACC в ответ на препарат агониста серотонина m-CPP 23. Лица с криминальным прошлым в отношении домашнего насилия, которые также соответствовали критериям алкогольной зависимости, имели более низкую метаболическую активность в гипоталамусе, таламусе и ОФК, чем как у ненасильственных алкоголиков, так и у здоровых людей из контрольной группы 24. Исследования нейровизуализации, которые экспериментально вызывали гнев у людей, продемонстрировали повышенную активацию DLPFC и OFC 25. У нечеловеческих приматов поражения OFC и DLPFC надежно вызывают усиление агрессивного поведения 26.Лица с криминальным прошлым в отношении домашнего насилия, которые также соответствовали критериям алкогольной зависимости, имели более низкую метаболическую активность в гипоталамусе, таламусе и ОФК, чем как у ненасильственных алкоголиков, так и у здоровых людей из контрольной группы 24. Исследования нейровизуализации, которые экспериментально вызывали гнев у людей, продемонстрировали повышенную активацию DLPFC и OFC 25. У нечеловеческих приматов поражения OFC и DLPFC надежно вызывают усиление агрессивного поведения 26.Лица с криминальным прошлым в отношении домашнего насилия, которые также соответствовали критериям алкогольной зависимости, имели более низкую метаболическую активность в гипоталамусе, таламусе и ОФК, чем как у ненасильственных алкоголиков, так и у здоровых людей из контрольной группы 24. Исследования нейровизуализации, которые экспериментально вызывали гнев у людей, продемонстрировали повышенную активацию DLPFC и OFC 25. У нечеловеческих приматов поражения OFC и DLPFC надежно вызывают усиление агрессивного поведения 26.

Нейронные схемы мозга, лежащие в основе агрессивного поведения, кажутся довольно обширными и сложными. Исследования на людях показывают, что повышенное агрессивное поведение может быть связано со снижением функционирования орбитальных и дорсолатеральных префронтальных областей коры головного мозга и повышенным функционированием в медиальных височных (особенно миндалевидных) областях мозга. Важно отметить, что относительный баланс активности между дорсолатеральными префронтальными, орбитально-лобными и лимбическими областями мозга может быть важным в предрасположенности к насилию и ненормальной обработке эмоциональных стимулов 18.

3. Судороги и агрессия

Были медицинские судебные дела, в которых эпилепсия использовалась в качестве защиты от обвинений в насилии. Однако недавние исследования доказывают, что акты агрессии во время припадков просты и непостоянны; они не планируются и не выполняются организованно, не являются целенаправленными или направленными. Когда агрессия возникает в обстановке припадка, начало обычно внезапное, продолжительность короткая, и действие обычно происходит в ответ на то, что вас сдерживают, или как часть защитного движения. Агрессия, связанная с припадками, обычно является частью автоматизма, который обычно является неустойчивым, непродолжительным или фрагментарным. 27.

Чтобы лучше понять связь между агрессией и эпилепсией, международная целевая группа из 16 программ по эпилепсии отобрала 19 пациентов, которые, как считалось, вели агрессивное поведение во время приступа. Эта выборка пациентов была отобрана из группы из 5400 пациентов с эпилепсией. События регистрировались с помощью ЭЭГ видеомониторинга и анализировались. После изучения клинических характеристик и их корреляции с электроэнцефалографическими (ЭЭГ) разрядами рабочая группа дала рекомендации по определению причин агрессии у пациентов с эпилепсией 28;

1) диагноз эпилепсии должен быть установлен неврологом, имеющим специальную подготовку в области эпилепсии, 2) наличие эпилептических автоматизмов должно быть документально подтверждено анамнезом, мониторингом систем видеонаблюдения и биотелеметрией ЭЭГ, 3) наличие агрессии во время эпилептических автоматизмов должно быть подтверждено. подтверждено записанными на видео припадками и коррелировано с иктальными эпилептиформными разрядами на ЭЭГ. 4) агрессивный или насильственный эпизод должен быть характерным для обычных припадков пациента, после чего 5) невролог должен сделать клиническое заключение, которое подтвердит, были ли, по его или ее мнению, действие или предполагаемое преступление частью припадков. . 28.

Полный анамнез, включая клинические характеристики, медицинские, психиатрические сопутствующие заболевания, социальный анамнез, другие сопутствующие факторы и обстоятельства, важен до постановки диагноза и до разработки необходимого лечения.

4. Деменция и агрессия

Пациенты с деменцией могут проявлять агрессию или возбуждение. Симптомы могут быть вызваны наложенным делирием или характером и тяжестью лежащей в основе дегенеративной или структурной этиологии. Выявление и лечение основной этиологии является ключом к максимальному результату. Как описано в Ballard 29, возбуждение и агрессия являются частыми симптомами у пациентов с деменцией, которые беспокоят членов семьи и могут привести к значительной заболеваемости. В ретроспективном обзоре пациентов, у которых была диагностирована болезнь Альцгеймера, проведенном Jost et al. Симптомы были разделены на 3 группы, включая ажитацию, симптомы настроения и психотические симптомы. Авторы обнаружили, что возбуждение возникло в первый год после постановки диагноза, психотические симптомы на момент постановки диагноза,и симптомы настроения опережали диагноз в среднем на два года. Комплексный подход к таким пациентам должен включать базовое тестирование когнитивных функций, поскольку это может привести нас к раннему точному диагнозу со всеми необходимыми последствиями. 30

5. Агрессивный и психиатрический диагноз.

Прерывистое взрывное расстройство

Диагностические критерии DSM-IV-TR для перемежающегося взрывного расстройства: A. Несколько отдельных эпизодов неспособности противостоять агрессивным импульсам, которые приводят к серьезным нападениям или разрушению имущества. Б. Степень агрессивности, выраженная во время эпизодов, совершенно непропорциональна любым провоцирующим психосоциальным стрессорам. C. Агрессивные эпизоды не лучше объяснять другим психическим расстройством и не связаны с прямыми физиологическими эффектами вещества (например, злоупотребление наркотиками, лекарство) или общим состоянием здоровья (например, травмой головы, болезнью Альцгеймера. ). Как видно из приведенных выше критериев пересмотра текста версии IV Руководства по диагностике и статистике (DSM-IV-TR) для перемежающегося взрывного расстройства (СВУ), агрессия является ключевым признаком диагноза 31.Дополнительной ключевой особенностью диагностики СВУ является тот факт, что это диагноз исключения; если считается, что агрессия лучше объясняется другим психиатрическим или непсихиатрическим заболеванием, диагноз СВУ не может быть поставлен. Однако определение того, является ли агрессия более объясненной другим заболеванием, остается на усмотрение клинициста с небольшими указаниями о том, как это определение должно быть сделано. В некоторых случаях определение относительно просто. В ситуации, когда у пациента, не имевшего в анамнезе агрессии до травмы головы, внезапно развивается агрессия после травмы, диагноз агрессии, связанный с травмой головного мозга, будет сделан без использования СВУ. Однако во многих случаях диагноз менее ясен.Многие пациенты с агрессивным поведением имеют незначительную травму головы и злоупотребляют психоактивными веществами, и причинно-следственную связь между этими факторами и агрессией бывает трудно установить. Получение информации от друзей и семьи пациента относительно связи между агрессией и другими потенциальными факторами, такими как злоупотребление психоактивными веществами или травма головы, имеет решающее значение для определения причинно-следственной связи. Как и в случае общей оценки агрессии, независимо от этиологии, также важны тщательный сбор анамнеза, физикальное и неврологическое обследование. Такие факторы, как быстрое появление симптомов, связь с неврологическими находками при физикальном обследовании или признаки фронтального высвобождения (подробно описанные в разделе диагностической оценки ниже) могут быть причиной для дополнительных тестов.такие как нейропсихологическое тестирование и МРТ головного мозга. С точки зрения лечения, если агрессия явно не объясняется другим психиатрическим диагнозом или непсихиатрическим заболеванием, критический вопрос заключается в том, является ли агрессия в первую очередь импульсивной или спланированной. Было показано, что импульсивная агрессия реагирует на лечение фармакотерапией, в то время как запланированная или преднамеренная агрессия - нет.

Агрессия и психоз

Связь между агрессией и психотическими расстройствами, в частности шизофренией, противоречива. 32. Одной из возможных причин противоречивых результатов о связи между психозом и агрессией является тот факт, что история агрессивного поведения в прошлом, связанная с антисоциальным расстройством личности и злоупотреблением психоактивными веществами, независимо связана с агрессией и, следовательно, должна приниматься во внимание при изучении психоза. и насилие. Принимая во внимание эти факторы, есть некоторые свидетельства того, что психоз, сопровождающийся депрессией или дистрессом, связан с повышенным риском насилия 32.

Агрессия и злоупотребление психоактивными веществами

Алкоголь

Эпидемиологические данные, связывающие алкоголь с агрессивным поведением, неопровержимы. Алкогольное опьянение, злоупотребление и зависимость тесно связаны с насильственной преступной деятельностью 33, 34. Не связанные со здоровьем издержки злоупотребления алкоголем для общества, например, связанные с преступным поведением, оцениваются в 13 миллиардов долларов ежегодно 35. Значительная часть этих преступлений носит насильственный характер; алкоголь может быть причастен к 40-50% всех насильственных преступлений, включая убийства и нападения 36. Эта закономерность присутствует у подростков и молодых людей 37. Существует положительная корреляция между количеством потребляемого этанола и частотой самых разных актов насилия, включая сексуальное насилие, жестокое обращение с детьми и убийства 38.Лица, ведущие агрессивное поведение, сообщают о большем потреблении этанола, чем люди, не имевшие такого анамнеза 39. Кроме того, потребление алкоголя выше у лиц, которые более склонны к насилию, например, у лиц с (антисоциальными расстройствами личности) ASPD 1.

Существует обширная история лабораторных исследований влияния алкоголя на агрессию 40, 41. Обзоры лабораторных исследований неизменно приводят к выводу, что алкоголь увеличивает агрессивную реакцию 38, 41. Известно, что алкоголь больше, чем любой другой наркотик, увеличивает вероятность агрессии в лабораторных условиях 41.

Другие злоупотребляемые наркотики

Исторически сложилось так, что ряд бензодиазепинов эффективно использовался для управления агрессией у психиатрических пациентов 42. Однако в предыдущих отчетах отмечена связь между употреблением бензодиазепинов и агрессивным / агрессивным поведением 43. Предыдущие обзоры документально подтвердили повышенный риск преступного поведения после длительного употребления 44 и потери самоконтроля и насилия в группах пациентов, которым прописаны бензодиазепины 45. Из имеющихся данных неизвестно, наблюдалось ли это увеличение в основном у лиц с историей насильственного поведения или основного расстройства личности. Рекреационное употребление флунитразепама (рогипнол) увеличивало вероятность причастности к физическому насилию, сексуальному насилию и дорожно-транспортным происшествиям 46. Опрос потребителей наркотиков в Мехико: связь между злоупотреблением флунитразепамом и уличными драками, грабежами,и изнасилование 47. В судебно-медицинских исследованиях психиатрические пациенты и несовершеннолетние правонарушители, злоупотреблявшие флунитразепамом, чаще участвовали в преступлениях, связанных с грабежом, оружием и наркотиками 48, актами импульсивного насилия и серьезными насильственными уголовными преступлениями 49. Таким образом, как и алкоголь, злоупотребление некоторыми бензодиазепинами может быть связано с агрессией. Это может быть связано с общими фармакологическими механизмами действия на рецепторы ГАМК и сопутствующей потерей ингибирующего контроля. Однако, поскольку бензодиазепины также продемонстрировали клиническую эффективность в смягчении возбуждения и агрессивного поведения, представляется вероятным, что существует подгруппа людей, для которых интенсивное употребление или злоупотребление бензодиазепинами может способствовать агрессивному поведению. Факторами могут быть случаи преступного насилия в анамнезе и / или расстройства личности.В судебно-медицинских исследованиях психиатрические пациенты и несовершеннолетние правонарушители, злоупотреблявшие флунитразепамом, чаще участвовали в преступлениях, связанных с грабежом, оружием и наркотиками 48, актами импульсивного насилия и серьезными насильственными уголовными преступлениями 49. Таким образом, как и алкоголь, злоупотребление некоторыми бензодиазепинами может быть связано с агрессией. Это может быть связано с общими фармакологическими механизмами действия на рецепторы ГАМК и сопутствующей потерей ингибирующего контроля. Однако, поскольку бензодиазепины также продемонстрировали клиническую эффективность в смягчении возбуждения и агрессивного поведения, вполне вероятно, что существует подгруппа людей, для которых интенсивное употребление или злоупотребление бензодиазепинами может способствовать агрессивному поведению. Факторами могут быть случаи преступного насилия в анамнезе и / или расстройства личности.В судебно-медицинских исследованиях психиатрические пациенты и несовершеннолетние правонарушители, злоупотребляющие флунитразепамом, чаще участвовали в преступлениях, связанных с грабежом, оружием и наркотиками 48, актами импульсивного насилия и серьезными насильственными уголовными преступлениями 49. Таким образом, как и алкоголь, злоупотребление некоторыми бензодиазепинами может быть связано с агрессией. Это может быть связано с общими фармакологическими механизмами действия на рецепторы ГАМК и сопутствующей потерей ингибирующего контроля. Однако, поскольку бензодиазепины также продемонстрировали клиническую эффективность в смягчении возбуждения и агрессивного поведения, вполне вероятно, что существует подгруппа людей, для которых интенсивное употребление или злоупотребление бензодиазепинами может способствовать агрессивному поведению. Факторами могут быть случаи преступного насилия в анамнезе и / или расстройства личности.

В одном из предыдущих обзоров литературы был сделан вывод о том, что мало доказательств того, что употребление марихуаны напрямую связано с агрессивным поведением 50. Однако более свежие данные показывают, что употребление марихуаны может быть связано с повышенной вероятностью насилия, особенно в подростковом возрасте. Исследования показывают повышенную вероятность совершения преступлений с использованием оружия и покушений на убийство среди молодежи с низким уровнем SES 51; связь между употреблением марихуаны в раннем подростковом возрасте и опытом насилия в более позднем подростковом возрасте у колумбийской молодежи 52; интенсивное употребление и злоупотребление марихуаной было предиктором насильственных преступлений (по сравнению с преступлениями против собственности) среди подростков-правонарушителей 53; а агрессивное поведение в подростковом возрасте было связано с употреблением марихуаны и зависимостью в раннем взрослом возрасте 54. Невозможно недооценить сложность этих отношений.Факторы развития и коморбидное поведение / расстройства поведения подчеркивают сложность понимания направления и причинно-следственной связи между употреблением марихуаны и агрессией. Дальнейшую сложность добавляют исследования, предполагающие, что агрессивное поведение может усиливаться в периоды отмены марихуаны 55.

Несколько исследований предполагают связь между агрессивным поведением и использованием стимуляторов ЦНС. Повседневное употребление психоактивных веществ у мужчин было связано с насилием по отношению к партнерам-женщинам, а употребление кокаина и / или алкоголя было связано с увеличением физической агрессии 56. Денисон и др., 57 сообщили, что агрессивное поведение усиливается в периоды употребления кокаина и / или кокаина и алкоголя, и что тяжесть насилия снижается, когда употребление кокаина перерастает в кокаиновую зависимость. Нарушение регуляции лимбической системы после хронического развития было предложено как механизм, с помощью которого употребление кокаина может привести к повышенной агрессии 58, 59. В подтверждение этого Moeller et al. [60] обнаружили, что по сравнению с контрольной группой субъекты, зависимые от кокаина, были более агрессивными, чем субъекты контрольной группы, как по психометрическим, так и по лабораторным измерениям агрессии;и, кроме того, показали значительную корреляцию между показателями агрессии и ответом гормона роста на провокацию буспироном, которая не наблюдалась в контрольной группе. Однако последующее исследование Moeller et al., 61 предположило, что взаимосвязь между переменными, связанными с употреблением кокаина (например, тяга, абстиненция) и агрессией, опосредуется в первую очередь наличием антисоциального расстройства личности. Помимо кокаина, агрессивные модели поведения могут быть связаны со злоупотреблением другими стимуляторами ЦНС, включая метамфетамин 62 и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА или «экстази») 63.уход) и агрессия опосредованы в первую очередь наличием антисоциального расстройства личности. Помимо кокаина, агрессивные модели поведения могут быть связаны со злоупотреблением другими стимуляторами ЦНС, включая метамфетамин 62 и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА или «экстази») 63.уход) и агрессия опосредованы, прежде всего, наличием антисоциального расстройства личности. Помимо кокаина, агрессивные модели поведения могут быть связаны со злоупотреблением другими стимуляторами ЦНС, включая метамфетамин 62 и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА или «экстази») 63.

Эпидемиологические данные показывают, что, как правило, наличие психического расстройства увеличивает риск агрессивного поведения, но этот риск значительно увеличивается при наличии симптомов злоупотребления психоактивными веществами 64. Наиболее заметным является открытие, что коморбидные расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и расстройства личности оси-II (особенно поведение, антисоциальная личность и пограничные расстройства личности) увеличивают риск агрессивного поведения по сравнению с любым расстройством в отдельности; на один счет порядка 15–20: 1 по сравнению с базовыми ставками, согласованными с сообществом 64. Подростки, употребляющие наркотики, были более склонны к дракам и нападениям, чем не употребляющие наркотики, и чаще становились жертвами агрессивного поведения 65. Коллективное значение таких данных состоит в том, что, по крайней мере, в естественных условиях, а не в прямом фармакологическом влиянии злоупотребляемых наркотиков на агрессивное поведение,необходимо понимать важные взаимодействия с сопутствующими факторами, такими как агрессивное поведение в анамнезе и наличие психических расстройств.

Диагностическая оценка агрессии

История и презентация

Агрессия - это поведенческое обнаружение многих этиологий, требующее подробного анамнеза и физического обследования для установления причины и возможных методов лечения. Комплексный подход, включающий преморбидную функцию, предшествующие психиатрические и медицинские сопутствующие заболевания, анамнез алкоголизма или злоупотребления психоактивными веществами, сопутствующие лекарства, отсутствие социальной поддержки и механизмы выживания, является обязательным, поскольку выявление и лечение основной этиологии является ключом к максимальному результату.

Конкретные вопросы в анамнезе об агрессии могут помочь охарактеризовать болезнь и проинформировать врачей о возможности будущих агрессивных действий. Должна быть получена юридическая история, включая причину, количество и продолжительность тюремного заключения, историю жестокого обращения с супругой, ребенком или другим человеком или животными, а также владение и образец огнестрельного оружия. Компоненты развития, относящиеся к типам жестокого обращения и детской среде, а также задержкам в развитии, детскому юридическому анамнезу, диагнозу расстройства поведения или оппозиционно-вызывающему расстройству, также могут помочь в дальнейшей характеристике проявления агрессии.

Физическое обследование

Как правило, базовая оценка агрессивного поведения должна включать полное медицинское, неврологическое и психиатрическое обследование. Лабораторные тесты должны включать общий анализ крови, метаболическую панель, функции щитовидной железы, анализ мочи на наркотики и общий анализ мочи. Кроме того, несмотря на более низкий выход, могут быть полезны уровни B12 и фолиевой кислоты. Визуализация головного мозга и ЭЭГ могут быть показаны на основании анамнеза и результатов физикального обследования, как описано ниже.

Физические данные у лиц с агрессивным поведением психиатрического происхождения, хотя в целом неспецифические, могут быть полезны для понимания основных причин агрессии. Точно так же, как упоминалось ранее, диагноз прерывистого взрывного расстройства ставится путем исключения непсихиатрических медицинских причин агрессии. Следовательно, этот диагноз может быть поставлен только после тщательного медицинского обследования.

Аномальные показатели жизненно важных функций и / или резкое изменение психического статуса могут указывать на делирий и должны быть исследованы. У госпитализированных пациентов с деменцией анализ мочи и рентген грудной клетки могут быть особенно полезными для определения причины делирия.

Внезапные изменения в поведении или очаговые неврологические данные указывают на очаговую патологию головного мозга, которую следует оценивать с помощью МРТ или компьютерной томографии. Постепенное снижение когнитивных функций, сопровождающееся агрессией, предполагает деменцию, что потребует тщательного изучения причин деменции, включая визуализацию мозга, нейропсихологическое тестирование и ЭЭГ.

Дополнительные результаты медицинского осмотра могут включать признаки прошлых физических ссор, в том числе зажившие признаки перелома, ушиба, разрыва, огнестрельного ранения и других признаков насилия. Признаки фронтального выброса могут направить анамнез и оценки на диагноз деменции, травмы черепа могут указывать на травматическую этиологию.

Лечение агрессии

Фармакотерапию агрессии можно разделить на острую и хроническую фазы. Целью лечения острого агрессивного поведения, которое обычно начинается в отделении неотложной помощи или в стационаре, является устранение агрессивного поведения для безопасности пациента и персонала. В фармакотерапии острой агрессии седативный эффект принят и даже востребован, в то время как он считается неприемлемым побочным эффектом при лечении хронической агрессии. Принимая во внимание эти факторы, лекарства, используемые для лечения острой агрессии, как правило, не оказывают специфического воздействия на агрессию, но обладают существенным седативным действием. Обычной практикой является использование инъекционных бензодиазепинов и антипсихотических препаратов по отдельности или в комбинации.В недавнем Кокрановском метаанализе исследований использования бензодиазепинов для лечения острой агрессии Gillies et al., 66 пришли к выводу, что бензодиазепин лоразепам снижает возбуждение через 24 часа по сравнению с плацебо и вызывает седативный эффект, аналогичный антипсихотическим препаратам. При сравнении бензодиазепинов в сочетании с антипсихотическими препаратами с одним антипсихотическим препаратом не было разницы в необходимости дополнительных препаратов для достижения седативного эффекта между двумя видами лечения, но в группе, получавшей только антипсихотические препараты, наблюдался более высокий уровень экстрапирамидных симптомов 66. Вывод о том, что пациенты, получавшие только антипсихотические препараты, имели более высокий уровень экстрапирамидных побочных эффектов, согласуется с исследованием Huf et al.,которые показали, что в группе из 316 пациентов, получавших внутримышечные препараты для седативного эффекта от агрессии, субъекты, получавшие только галоперидол, имели больше экстрапирамидных симптомов, чем субъекты, получавшие галоперидол плюс прометазин 67.

Антипсихотические препараты различаются по своим экстрапирамидным побочным эффектам в зависимости от силы антагонизма дофаминовых рецепторов и сродства к другим рецепторам, таким как мускариновый холинергический рецептор, при этом антипсихотические препараты с более низкой эффективностью обычно имеют меньше экстрапирамидных побочных эффектов, чем антипсихотические препараты с более высокой эффективностью. Появляется все больше доказательств того, что антипсихотические препараты нового поколения, кроме клозапина, не обладают специфическим снижением побочных эффектов экстрапирамидных побочных эффектов, выходящих за рамки эффективности и врожденных антихолинергических эффектов 68. Однако в нескольких контролируемых исследованиях сравнивали антипсихотические препараты старого и нового поколения при острой агрессии.

Фармакотерапия хронической агрессии

Как упоминалось выше, целью фармакотерапии хронического агрессивного поведения является устранение или снижение агрессии без создания общего седативного эффекта или других недопустимых побочных эффектов. Хотя имеется большое количество сообщений о случаях и открытых испытаний различных лекарств от агрессии 69, существует относительно немного двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний лекарств от хронического агрессивного поведения. Поскольку при лечении агрессии наблюдается значительный эффект плацебо (аналогичный практически любому другому психиатрическому и непсихиатрическому расстройству), трудно оценить эффективность фармакотерапии на основе открытых испытаний, и отчеты о случаях заболевания следует оценивать с некоторым скептицизмом.Ниже перечислены наиболее часто используемые классы лекарств для лечения хронической агрессии, а также доказательства, подтверждающие их использование по этому показанию, и потенциальные недостатки.

Антипсихотические препараты

Как описано выше, антипсихотические препараты обычно используются отдельно или в комбинации с бензодиазепинами или прометазином для лечения острой агрессии. Однако для лечения хронического агрессивного поведения, когда седативный эффект не является приемлемым побочным эффектом, мало доказательств в поддержку использования антипсихотических препаратов первого поколения. Однако есть некоторые данные, подтверждающие специфический антиагрессивный эффект по крайней мере некоторых антипсихотических препаратов второго поколения.

У детей с умственной отсталостью и аутизмом, а также у взрослых с деменцией есть данные, подтверждающие специфический антиагрессивный эффект, который, по-видимому, отличается от седативного эффекта рисперидона, по крайней мере, в более низких дозах 29. В метаанализе Ballard и Howard (2006) был сделан вывод о том, что рисперидон в дозе 1 и 2 мг в день приводил к значительному уменьшению агрессии у пациентов с деменцией 70. Кроме того, у пациентов с шизофренией есть доказательства того, что рисперидон может снижать агрессию в большей степени, чем антипсихотические препараты первого поколения 71. Основные недостатки рисперидона связаны с побочными эффектами в виде экстрапирамидных симптомов, ортостаза и седативного эффекта. Как уже упоминалось выше,Появляется все больше доказательств того, что антипсихотические препараты нового поколения не обладают более низкими экстрапирамидными побочными эффектами, чем антипсихотические препараты более старого поколения 68. Кроме того, FDA добавило предупреждение «черного ящика» к рисперидону и другим антипсихотическим препаратам в отношении повышенной смертности у пожилых пациентов с деменцией, получающих антипсихотические препараты, в значительной степени связанных с сердечно-сосудистыми или инфекционными причинами 29. Другие антипсихотические препараты второго поколения также изучались на предмет хронической агрессии у пациентов с деменцией. В метаанализе Ballard и Howard (2006), в дополнение к рисперидону, оланзапин в дозе 5–10 мг в день приводил к значительному уменьшению агрессии у пациентов с деменцией 70. Меньше данных имеется по другим антипсихотическим препаратам второго поколения.Одно исследование кветиапина обнаружило значительное ухудшение возбуждения, возможно, связанное с действием кветиапина на мускариновые рецепторы или BDNF 72, но одно исследование арипипразола действительно показало улучшение возбуждения 73. Подобно результатам, полученным у пациентов с деменцией, в небольших и открытых исследованиях есть доказательства того, что другие антипсихотические препараты второго поколения снижают агрессию у пациентов с расстройством поведения, но эти выводы необходимо воспроизвести в более крупных контролируемых исследованиях 74.есть некоторые доказательства из небольших и открытых исследований, что другие антипсихотические препараты второго поколения снижают агрессию у пациентов с расстройством поведения, но эти выводы необходимо воспроизвести в более крупных контролируемых исследованиях 74.есть некоторые доказательства из небольших и открытых исследований, что другие антипсихотические препараты второго поколения снижают агрессию у пациентов с расстройством поведения, но эти выводы необходимо воспроизвести в более крупных контролируемых исследованиях 74.

Один антипсихотик второго поколения в этой дозе имеет некоторые дополнительные доказательства того, что он снижает агрессию независимо от седативного эффекта, - это клозапин 75. Большинство доказательств, подтверждающих специфический антиагрессивный эффект клозапина, получено из исследований пациентов с психозами 76. В дополнение к недостаткам других антипсихотических препаратов второго поколения, клозапин также имеет риск потенциально летального снижения количества лейкоцитов, что ограничивает его использование пациентами, невосприимчивыми к другим лекарствам.

Литий

Одно из самых ранних плацебо-контролируемых испытаний лекарств от хронического агрессивного поведения было проведено Sheard et al., 77, в котором лечили 66 заключенных-мужчин (в возрасте от 16 до 24 лет), не прошедших предшествующее лечение психического расстройства. с литием или плацебо двойным слепым методом на срок до трех месяцев. Результаты исследования показали, что у субъектов, получавших литий, наблюдалось значительное снижение агрессивного поведения по сравнению с субъектами, получавшими плацебо.

После исследования Sheard et al., Ряд других исследований изучали литий как средство лечения хронической агрессии, показывая аналогичные результаты у различных групп пациентов, включая пациентов с умственной отсталостью и детей с расстройством поведения 78,79. Как и в случае с противосудорожными средствами (подробно описано ниже), есть некоторые свидетельства того, что литий наиболее эффективен у пациентов с аффективной или импульсивной агрессией, в отличие от преднамеренной агрессии 80. Основными недостатками применения лития для лечения хронической агрессии являются побочные эффекты и необходимость контроля уровня в крови. Литий имеет узкое терапевтическое окно с потенциалом значительной токсичности, если уровни в крови превышают рекомендуемые уровни от 0,6 до 1,2 мЭкв / л. Даже если уровни в крови поддерживаются в этом диапазоне, литий имеет побочные эффекты, включая тремор, седативный эффект, тошноту и т.и полиурия; есть некоторые свидетельства того, что пациенты с травмой головы могут подвергаться большему риску нейротоксичности, особенно если эти пациенты также принимают антипсихотические препараты 81.

Противосудорожные препараты

Противосудорожные препараты, вероятно, являются наиболее изученным классом лекарств для лечения хронической агрессии. Одно из первых двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний противосудорожных средств против агрессии было проведено Барраттом и его коллегами, которые сравнили фенитоин с плацебо у заключенных с агрессивным поведением 82. В этом исследовании субъектов лечили 300 мг фенитоина в день в разделенных дозах. Результаты исследования показали, что заключенные, у которых была импульсивная агрессия, показали значительное снижение агрессивного поведения по сравнению с плацебо, но без изменений в преднамеренной агрессии. Следует отметить, что субъекты с известной историей судорог были исключены из исследования, что позволяет предположить, что эффекты противосудорожных средств на агрессию не зависят от воздействия на судороги.Второе исследование подтвердило выводы Барратта и др. О снижении импульсивной агрессии у пациентов, получавших фенитоин 83, а третье исследование показало, что эффекты фенитоина на импульсивную агрессию были аналогичны эффектам вальпроата 84. Фенитоин хорошо переносился в дозе, использованной в этих исследованиях, что приводило к его уровням в крови, которые в среднем были ниже, чем те, которые используются для лечения эпилепсии.

Вальпроат / дивалпроекс также изучался на предмет агрессии в нескольких клинических испытаниях. Донован 85 сообщил о большем числе детей и подростков с деструктивными поведенческими расстройствами, реагирующих на дивалпроекс, по сравнению с плацебо из-за взрывного темперамента и лабильности настроения в небольшом исследовании. Аналогичные результаты были получены в небольшом исследовании по сравнению вальпроата с фенитоином и карбамазепином 84. Однако другое небольшое исследование с участием пациентов с повсеместными нарушениями развития не обнаружило существенной разницы между субъектами, получавшими вальпроат и плацебо 86. Многоцентровое плацебо-контролируемое исследование дивалпроекса в отношении импульсивной агрессии также не обнаружило значительного снижения агрессии у пациентов в целом, но в подгруппе пациентов с расстройствами личности кластера B наблюдался значительно больший ответ 87.На основании исследований, проведенных на сегодняшний день, недавний метаанализ Кокрановской базы данных пришел к выводу, что, хотя есть некоторые доказательства, подтверждающие агрессию вальпроата / дивалпроекса, необходимы дальнейшие исследования 88.

Исследования других противосудорожных средств также показали неоднозначные результаты в лечении агрессии. Исследование Cueva у пациентов с расстройством поведения не показало разницы в ответе между карбамазепином и плацебо 89, но небольшое исследование, сравнивающее карбамазепин с вальпроатом и фенитоином, показало, что карбамазепин действительно снижает импульсивную агрессию, хотя начало действия карбамазепина было медленнее, чем у карбамазепина. два других препарата 84. Аналогичным образом, небольшое исследование с участием пациентов с пограничным расстройством личности показало снижение поведенческого дисконтроля у пациентов, получавших карбамазепин, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо 90.

Хотя исследования менее обширны, сообщалось, что новые противосудорожные препараты снижают агрессию на лабораторных моделях острых заболеваний и в контролируемых испытаниях. Используя лабораторную модель импульсивной агрессии человека, агрессивное поведение уменьшилось после острых доз габапентина 91, тиагабина 92 и топиримате 93. В одном клиническом испытании топирамат снижал агрессию, по данным опросника Stait Trait Anger Expression Inventory, у пациентов с пограничным расстройством личности 94. Аналогичным образом, окскарбазепин более эффективен в снижении импульсивной агрессии в амбулаторных испытаниях 95. Несколько контролируемых исследований также сообщили об отрицательных результатах. Исследование показало, что леветирацетам не отличался от плацебо в снижении импульсивной агрессии 96.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Хотя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) широко используются в клинической практике для лечения агрессии, существует относительно мало опубликованных контролируемых испытаний эффективности СИОЗС в отношении агрессии. Флуоксетин - наиболее широко изученный из СИОЗС для лечения агрессии. В двух исследованиях сообщалось о снижении гнева 97 и вербальной агрессии 98 у пациентов с расстройствами личности. Другое исследование с использованием флувоксамина показало уменьшение сдвигов настроения у пациентов с пограничным расстройством личности, получавших лечение, по сравнению с плацебо, но без существенной разницы в показателях агрессии 99. В более позднем исследовании сообщалось, что циталопрам значительно снижает гнев и враждебность у пациентов с высокими показателями враждебности, но в остальном здоровых 100.В том же исследовании сообщалось о снижении агрессии, но это произошло только у женщин.

Также есть данные о влиянии СИОЗС на агрессию у пациентов с деменцией. Исследование, сравнивающее циталопрам и рисперидон, показало, что оба вида лечения уменьшали симптомы возбуждения и психотические симптомы, но циталопрам был связан с меньшим количеством побочных эффектов 101. Другое исследование циталопрама, перфеназина и плацебо у пациентов с деменцией показало, что только циталопрам был связан с улучшением ажитированной агрессии 102.

Бета-блокаторы

Хотя существует относительно немного контролируемых испытаний с бета-адренергическими агонистами, наиболее широко эти препараты изучаются на пациентах с черепно-мозговой травмой в анамнезе. Недавний Кокрановский метаанализ рандомизированных клинических испытаний агрессии и ажитации после травмы головного мозга пришел к выводу, что лучшим доказательством эффективности управления агрессией и возбуждением у пациентов с травмой головного мозга были бета-блокаторы 103. Однако в этих доказательствах было отмечено несколько предостережений, включая тот факт, что исследования бета-адреноблокаторов для выявления агрессии у пациентов с черепно-мозговой травмой были относительно небольшими, использовали большие дозы бета-блокаторов и не оценивали общие результаты или долгосрочное наблюдение. Два бета-блокатора, которые изучались в контролируемых исследованиях, - это пропранолол 104 и пиндолол 105,при этом ни один из препаратов не имеет явного превосходства на основании исследований, проведенных на сегодняшний день.

Резюме и выводы

Агрессия - серьезная медицинская проблема для ряда неврологических и психиатрических групп пациентов. Это может быть признаком основного непсихиатрического медицинского расстройства или симптомом психиатрической проблемы или проблемы, связанной с употреблением психоактивных веществ. Когда вы сталкиваетесь с пациентом, который ведет себя агрессивно, наиболее важные действия включают обеспечение безопасности пациента и персонала, за которым следует тщательная оценка этиологии агрессии. При острой агрессии могут потребоваться физические ограничения на короткий период, пока не будет проведено физикальное обследование и клиническая оценка.

Фармакотерапия острой агрессии включает в себя седативные препараты, которые сами по себе несут риски и могут затруднить диагностику. Фармакотерапия хронической агрессии направлена ​​на снижение агрессии без существенного седативного эффекта и других побочных эффектов. Несмотря на то, что существует несколько контролируемых испытаний, демонстрирующих эффективность нескольких различных классов лекарств для лечения хронического агрессивного поведения, эти исследования являются относительно небольшими по размеру выборки, и ни одно из этих лекарств не одобрено FDA для этого показания. Кроме того, все лекарства имеют побочные эффекты, и недавнее консенсусное заявление поддерживало использование фармакотерапии для лечения агрессии и возбуждения только после того, как нефармакологические вмешательства оказались неэффективными у пациентов с деменцией из-за риска побочных эффектов 106. Таким образом,Перед фармакотерапией следует применять немедикаментозные вмешательства, такие как уменьшение боли, улучшение сна и улучшение структуры отделения.

Благодарности

Финансовая поддержка: поддерживается R01AA016965 (SDL) и P50DA009262 (FGM)

Сноски

Раскрытие финансовой информации: авторам нечего раскрывать.

Заявление издателя:это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации. В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копированию, верстке и рассмотрению полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.