Профессиональные справочные статьи предназначены для использования профессионалами в области здравоохранения. Они написаны британскими врачами и основаны на данных исследований, британских и европейских руководящих принципах. Вы можете найти одну из наших статейо здоровьеболее полезной.
Пандемия COVID-19 повлияла на лечение почти всех заболеваний. NICE выпустил инструкции по быстрому обновлению многих из них. Это руководство часто меняется. Посетите https://www.nice.org.uk/covid-19,чтобы узнать, есть ли временные инструкции, выпущенные NICE в отношении лечения этого состояния, которые могут отличаться от информации, приведенной ниже.
Множественная системная атрофия
В этой статье
Обзор
Множественная системная атрофия (МСА) - это редкое нейродегенеративное заболевание, вызванное потерей клеток в определенных областях головного и спинного мозга, приводящее к множеству симптомов, особенно влияющих на функции вегетативной нервной системы и двигательной системы. Для них характерны паркинсонизм различной степени тяжести, мозжечковая атаксия и вегетативная (особенно урогенитальная) дисфункция [1]. Также могут быть некоторые кортикоспинальные особенности.
Этиология полностью не изучена [2]. Новые варианты лечения изучаются, но в настоящее время варианты лечения очень ограничены. Лекарства нет.
MSA относят к типу MSA-P, если преобладают симптомы болезни Паркинсона [3]. В этих случаях иногда используются термины стриатонигральная дегенерация или паркинсонический вариант.
Тип MSA-C описывает заболевание, при котором преобладают мозжечковые симптомы [3]. Это также можно описать как спорадическую оливопонтоцеребеллярную атрофию.
Термин «синдром Шай-Драгера», который использовался для описания МСА с преобладающей вегетативной дисфункцией, в настоящее время не используется, поскольку почти каждый пациент страдает вегетативной дисфункцией или дисфункцией мочевыводящих путей.
Этиология [4]
MSA характеризуется широко распространенными глиальными цитоплазматическими включениями (GCI), которые являются признаком болезни. Совсем недавно неправильно свернутый, гиперфосфорилированный фибриллярный α-синуклеин был идентифицирован как главный компонент GCIs [5].
Плотность GCI, содержащего α-синуклеин, значительно коррелирует с ухудшением состояния нейронов и продолжительностью заболевания. Другой важный белок, p25α, стимулирует α-синуклеин in vitro . Считается, что этому патологическому процессу способствуют как генетические, так и экологические процессы.
Присутствие GCI связано с потерей нейронов в базальных ганглиях, мозжечке, мостах, нижних оливковых ядрах и спинном мозге, что вызывает спектр симптомов и клинических проявлений. Заболевание часто определяется во время начального проявления каких-либо двигательных или вегетативных особенностей, хотя субклиническая невропатология, вероятно, начинается за несколько лет до явного заболевания.
Эпидемиология
- МСА - это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с оценочной ежегодной заболеваемостью во всем мире около 0,6 на 100 000, повышаясь до 3 на 100 000 у лиц старше 50 лет [6].
- Некоторые говорят, что гендерного различия нет [4]. Однако другие сообщают о более высоком уровне диагностики у мужчин, при соотношении мужчин и женщин от 1: 3 до 1:93.
- У большинства пациентов с МСА заболевание развивается в возрасте старше 40 лет, а средний возраст начала составляет примерно 55 лет [7].
Презентация
- Первые симптомы часто являются вегетативными и могут предшествовать распознаванию моторных проявлений. Ортостатическая гипотензия и у мужчин эректильная недостаточность являются одними из первых симптомов [7].
- Пациенты также могут иметь симптомы паркинсонизма, часто с плохой или временной реакцией на терапию леводопой, или дисфункцией мозжечка.
- Дисфункция кортикоспинального тракта может иметь место, но обычно не является серьезным проявлением.
- Когда расстройство проявляется не вегетативными особенностями, дисбаланс, вызванный мозжечковыми или экстрапирамидными аномалиями, является наиболее частым признаком.
- Также может возникнуть запор.
- Возможны легкие интеллектуальные нарушения [8]. Это особенно актуально для пожилых пациентов с большей физической инвалидностью [9].
- Другие психоневрологические проблемы могут включать депрессию, бессонницу, дневную сонливость, беспокойные ноги, галлюцинации и слабоумие [4].
Диагностика
Диагноз MSA основывается в основном на клинических характеристиках. Большинство пациентов не получают правильный диагноз в течение жизни из-за трудности дифференциации от других заболеваний, особенно от болезни Паркинсона и чистой вегетативной недостаточности.
Точный диагноз можно поставить только после смерти. Однако были определены основные и дополнительные признаки, которые подтверждают возможный диагноз. Кроме того, есть некоторые аспекты анамнеза и обследования, которые противоречат диагнозу.
Таким образом описываются уровни достоверности диагноза в зависимости от клинических данных и исследований. Категории включают окончательный MSA, вероятный MSA и возможный MSA [2].
Основные функции, поддерживающие диагностику вероятного MSA
- Недержание мочи или неполное опорожнение.
- Эректильная дисфункция.
- Нарушение функции мочеиспускания - самая частая первичная жалоба у женщин.
- Эректильная дисфункция - самая частая первичная жалоба у мужчин.
- Брадикинезия.
- Жесткость.
- Постуральная нестабильность.
- Тремор (но не классическое катание таблеток).
- Атаксия походки / конечностей.
- Атаксическая дизартрия.
- Глазодвигательная дисфункция (длительный нистагм, вызванный взором).
Дополнительные функции, поддерживающие диагностику возможного MSA [4]
Спорадическое прогрессирующее заболевание, начинающееся после 30 лет, которое характеризуется:
- Паркинсонизм.
- Признаки мозжечка.
- По крайней мере, один признак, указывающий на вегетативную дисфункцию (например, симптомы мочеиспускания, эректильная дисфункция, ортостатическая гипотензия, которая не соответствует уровню, требуемому для «вероятного МСА» - см. Таблицу выше).
- По крайней мере, одна из функций в таблице ниже:
- Симптом Бабинского с гиперрефлексией.
- Стридор.
- Быстро прогрессирующий паркинсонизм с плохой реакцией на леводопу.
- Постуральная нестабильность в течение трех лет после появления моторики.
- Атаксия походки, дизартрия мозжечка, атаксия конечностей или глазодвигательная дисфункция мозжечка. в течение пяти лет с момента появления моторики.
- Паркинсонизм (брадикинезия и ригидность).
- Атрофия на МРТ скорлупы, средней ножки мозжечка или моста.
Особенности, предполагающие альтернативный диагноз
- Симптоматическое начало в возрасте 75 лет.
- Семейный анамнез атаксии или паркинсонизма.
- Известная коморбидность с симптомами и признаками, перечисленными в таблицах выше. не связано с лекарствами. .
- Классический паркинсонический тремор покоя.
- Клинически значимая невропатия.
- Выраженное замедление вертикальных саккад или вертикальный надъядерный паралич взора.
- Доказательства очаговой корковой дисфункции, такой как дисфазия, синдром чужой конечности и теменная дисфункция.
Дифференциальный диагноз
Болезнь Паркинсона - главный дифференциал; Около 10% пациентов, у которых диагностирована болезнь Паркинсона, действительно обнаруживают МСА при вскрытии. Признаки, позволяющие предположить, что MSA преобладает над болезнью Паркинсона, включают:
- Быстрое прогрессирование симптомов.
- Плохая реакция на леводопу.
- Более выраженные вегетативные особенности.
- Ригидность и брадикинезия непропорциональны тремору.
- Речь, которая может быть сильно нарушена.
- Возможны аспирация, одышка и стридор.
Другие диагнозы, которые следует учитывать, включают:
- Чистая вегетативная недостаточность. (Болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского). . .
- Нейроакантоцитоз.
- Нейросаркоидоз.
- Нейросифилис.
Расследования
Диагностические методы включают структурную и функциональную визуализацию мозга, визуализацию сердечной симпатической нервной системы, вегетативное сердечно-сосудистое тестирование, обонятельное тестирование, исследование сна, урологическое обследование, а также оценку дисфагии и когнитивных функций [10].
Тестирование вегетативной функции[4]
Оценка функции мочевого пузыря часто выявляет ранние отклонения, соответствующие нейрогенным нарушениям. Первоначально преобладают гиперрефлексия детрузора и нарушение функции сфинктера уретры; позже за ними следует увеличение остаточного объема мочи (по данным УЗИ мочевого пузыря). Другие вегетативные аномалии включают:
- Уменьшение дыхательной синусовой аритмии.
- Аномальный ответ на маневр Вальсальвы (отсутствие восстановления артериального давления в поздней фазе II и / или отсутствие выброса в фазе IV).
- Снижение реакции на изометрические упражнения (хват руками).
- Снижение реакции на раздражители холодного прессора.
Сцинтиграфия с йодом-123 (I-123) метаиодобензилгуанидином (MIBG)
- Считается полезным для дифференциации между болезнью Паркинсона и МСА сразу после начала вегетативной дисфункции [11].
- У пациентов с болезнью Паркинсона сердечное поглощение I-123 MIBG значительно ниже, чем у пациентов с MSA и контрольной группы.
МРТ и протонный магнитный резонанс
- Визуализация головного мозга может быть нормальной при MSA. Локализованную дегенерацию головного мозга можно обнаружить с помощью методов МРТ.
- Гиперинтенсивность щели латерального края скорлупы на Т2-взвешенной МРТ является характерной находкой у пациентов с МСА, вовлекающей экстрапирамидную систему.
Визуализация позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) фторид-2- (F18) фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ)
- Может использоваться для дифференциации МСА и болезни Паркинсона.
- Индекс «хвостатое ядро-скорлупа» (разница в поглощении хвостатым отростком и скорлупой, разделенная на поглощение хвостатым ядром) ниже у пациентов с МСА, чем у пациентов с болезнью Паркинсона.
Гистология
- Невропатологические изменения состоят из высокой плотности глиальных цитоплазматических включений в сочетании с дегенеративными изменениями в определенных структурах мозга - например, скорлупе, хвостатом ядре, бледном шаре, таламусе, ядрах моста, клетках Пуркинье мозжечка и вегетативных ядрах ствола мозга.
- Глиальные цитоплазматические включения: могут быть окрашены методом Gallyas silver и являются отличительным признаком MSA.
Управление
В настоящее время никакая терапия не может обратить вспять или остановить прогрессирование заболевания. Лечение симптоматическое и нацелено на паркинсонизм и вегетативную недостаточность [4].
Экстрапирамидные и мозжечковые аспекты болезни изнурительны и трудно поддаются лечению. Ортостатическая гипотензия связана со снижением физической активности (и, как следствие, ухудшением состояния и проблемами, связанными с этим), поэтому лечение этого заболевания является особенно важным аспектом ухода за пациентом. Ведение пациентов с МСА будет включать:
- Ведение постуральной гипотензии: см. Отдельную статью о гипотензии.
- Лечение запоров, недержания мочи и падений.
- Физическая активность, особенно в воде, для предотвращения физического разрушения.
- Логопедия, которая может потребоваться для улучшения речи и глотания.
- Нарушение движения: обычно лечат леводопой, дофаминергическими агонистами, холинолитиками или амантадином, но эффективность может быть ограничена.
- Рекомбинантный эритропоэтин: увеличивает функциональную способность пациентов, особенно если имеется ассоциированная анемия легкой степени, которая встречается часто. Рекомбинантный эритропоэтин корректирует анемию и улучшает стоячее кровяное давление.
- К другим средствам, которые используются гораздо реже, относятся нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, аналоги соматостатина, кофеин и йохимбин.
Будущие терапевтические возможности [4]
В настоящее время нейропротекторное лечение отсутствует [12]. Тем не менее, есть потенциальные кандидаты в лекарства, которые были рассмотрены:
- Терапия гормоном роста: экспериментально терапия гормоном роста замедляет прогрессирование заболевания, но незначительно.
- Миноциклин: это тетрациклин с нейропротекторной эффективностью у трансгенных мышей MSA, который показал некоторые перспективы на ранних стадиях заболевания в лабораторных исследованиях.
- Разагилин: это ингибитор моноаминоксидазы-B, который, по-видимому, обладает модифицирующими действие эффектами и, как ожидается, скоро войдет в фазу 3 испытаний.
- Рифампицин: было показано, что он обладает свойством предотвращать агрегацию α-синуклеина и поэтому также рассматривается в качестве терапевтического кандидата.
Прогноз
Клинические симптомы быстро прогрессируют, средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет семь лет [7].
В одном обзоре было обнаружено, что прогностическими показателями более короткой выживаемости были более высокий возраст начала заболевания, ранняя катетеризация мочевого пузыря и ранняя генерализованная вегетативная недостаточность [13].