Множественная системная атрофия. О множественной системной атрофии | Пациент

Профессиональные справочные статьи предназначены для использования профессионалами в области здравоохранения. Они написаны британскими врачами и основаны на данных исследований, британских и европейских руководящих принципах. Вы можете найти одну из наших статейо здоровьеболее полезной.

Пандемия COVID-19 повлияла на лечение почти всех заболеваний. NICE выпустил инструкции по быстрому обновлению многих из них. Это руководство часто меняется. Посетите https://www.nice.org.uk/covid-19,чтобы узнать, есть ли временные инструкции, выпущенные NICE в отношении лечения этого состояния, которые могут отличаться от информации, приведенной ниже.

Множественная системная атрофия

В этой статье

Обзор

Множественная системная атрофия (МСА) - это редкое нейродегенеративное заболевание, вызванное потерей клеток в определенных областях головного и спинного мозга, приводящее к множеству симптомов, особенно влияющих на функции вегетативной нервной системы и двигательной системы. Для них характерны паркинсонизм различной степени тяжести, мозжечковая атаксия и вегетативная (особенно урогенитальная) дисфункция [1]. Также могут быть некоторые кортикоспинальные особенности.

Этиология полностью не изучена [2]. Новые варианты лечения изучаются, но в настоящее время варианты лечения очень ограничены. Лекарства нет.

MSA относят к типу MSA-P, если преобладают симптомы болезни Паркинсона [3]. В этих случаях иногда используются термины стриатонигральная дегенерация или паркинсонический вариант.

Тип MSA-C описывает заболевание, при котором преобладают мозжечковые симптомы [3]. Это также можно описать как спорадическую оливопонтоцеребеллярную атрофию.

Термин «синдром Шай-Драгера», который использовался для описания МСА с преобладающей вегетативной дисфункцией, в настоящее время не используется, поскольку почти каждый пациент страдает вегетативной дисфункцией или дисфункцией мочевыводящих путей.

Этиология [4]

MSA характеризуется широко распространенными глиальными цитоплазматическими включениями (GCI), которые являются признаком болезни. Совсем недавно неправильно свернутый, гиперфосфорилированный фибриллярный α-синуклеин был идентифицирован как главный компонент GCIs [5].

Плотность GCI, содержащего α-синуклеин, значительно коррелирует с ухудшением состояния нейронов и продолжительностью заболевания. Другой важный белок, p25α, стимулирует α-синуклеин in vitro . Считается, что этому патологическому процессу способствуют как генетические, так и экологические процессы.

Присутствие GCI связано с потерей нейронов в базальных ганглиях, мозжечке, мостах, нижних оливковых ядрах и спинном мозге, что вызывает спектр симптомов и клинических проявлений. Заболевание часто определяется во время начального проявления каких-либо двигательных или вегетативных особенностей, хотя субклиническая невропатология, вероятно, начинается за несколько лет до явного заболевания.

Эпидемиология

• МСА - это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с оценочной ежегодной заболеваемостью во всем мире около 0,6 на 100 000, повышаясь до 3 на 100 000 у лиц старше 50 лет [6].
• Некоторые говорят, что гендерного различия нет [4]. Однако другие сообщают о более высоком уровне диагностики у мужчин, при соотношении мужчин и женщин от 1: 3 до 1:93.
• У большинства пациентов с МСА заболевание развивается в возрасте старше 40 лет, а средний возраст начала составляет примерно 55 лет [7].

Презентация

• Первые симптомы часто являются вегетативными и могут предшествовать распознаванию моторных проявлений. Ортостатическая гипотензия и у мужчин эректильная недостаточность являются одними из первых симптомов [7].
• Пациенты также могут иметь симптомы паркинсонизма, часто с плохой или временной реакцией на терапию леводопой, или дисфункцией мозжечка.
• Дисфункция кортикоспинального тракта может иметь место, но обычно не является серьезным проявлением.
• Когда расстройство проявляется не вегетативными особенностями, дисбаланс, вызванный мозжечковыми или экстрапирамидными аномалиями, является наиболее частым признаком.
• Также может возникнуть запор.
• Возможны легкие интеллектуальные нарушения [8]. Это особенно актуально для пожилых пациентов с большей физической инвалидностью [9].
• Другие психоневрологические проблемы могут включать депрессию, бессонницу, дневную сонливость, беспокойные ноги, галлюцинации и слабоумие [4].

Диагностика

Диагноз MSA основывается в основном на клинических характеристиках. Большинство пациентов не получают правильный диагноз в течение жизни из-за трудности дифференциации от других заболеваний, особенно от болезни Паркинсона и чистой вегетативной недостаточности.

Точный диагноз можно поставить только после смерти. Однако были определены основные и дополнительные признаки, которые подтверждают возможный диагноз. Кроме того, есть некоторые аспекты анамнеза и обследования, которые противоречат диагнозу.

Таким образом описываются уровни достоверности диагноза в зависимости от клинических данных и исследований. Категории включают окончательный MSA, вероятный MSA и возможный MSA [2].

Основные функции, поддерживающие диагностику вероятного MSA

• Недержание мочи или неполное опорожнение.
• Эректильная дисфункция.

• Нарушение функции мочеиспускания - самая частая первичная жалоба у женщин.
• Эректильная дисфункция - самая частая первичная жалоба у мужчин.

• Брадикинезия.
• Жесткость.
• Постуральная нестабильность.
• Тремор (но не классическое катание таблеток).

• Атаксия походки / конечностей.
• Атаксическая дизартрия.
• Глазодвигательная дисфункция (длительный нистагм, вызванный взором).

Дополнительные функции, поддерживающие диагностику возможного MSA [4]

Спорадическое прогрессирующее заболевание, начинающееся после 30 лет, которое характеризуется:

• Паркинсонизм.
• Признаки мозжечка.
• По крайней мере, один признак, указывающий на вегетативную дисфункцию (например, симптомы мочеиспускания, эректильная дисфункция, ортостатическая гипотензия, которая не соответствует уровню, требуемому для «вероятного МСА» - см. Таблицу выше).
• По крайней мере, одна из функций в таблице ниже:

• Симптом Бабинского с гиперрефлексией.
• Стридор.

• Быстро прогрессирующий паркинсонизм с плохой реакцией на леводопу.
• Постуральная нестабильность в течение трех лет после появления моторики.
• Атаксия походки, дизартрия мозжечка, атаксия конечностей или глазодвигательная дисфункция мозжечка. в течение пяти лет с момента появления моторики.

• Паркинсонизм (брадикинезия и ригидность).
• Атрофия на МРТ скорлупы, средней ножки мозжечка или моста.

Особенности, предполагающие альтернативный диагноз

• Симптоматическое начало в возрасте 75 лет.
• Семейный анамнез атаксии или паркинсонизма.
• Известная коморбидность с симптомами и признаками, перечисленными в таблицах выше. не связано с лекарствами. .

• Классический паркинсонический тремор покоя.
• Клинически значимая невропатия.
• Выраженное замедление вертикальных саккад или вертикальный надъядерный паралич взора.
• Доказательства очаговой корковой дисфункции, такой как дисфазия, синдром чужой конечности и теменная дисфункция.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Паркинсона - главный дифференциал; Около 10% пациентов, у которых диагностирована болезнь Паркинсона, действительно обнаруживают МСА при вскрытии. Признаки, позволяющие предположить, что MSA преобладает над болезнью Паркинсона, включают:

• Быстрое прогрессирование симптомов.
• Плохая реакция на леводопу.
• Более выраженные вегетативные особенности.
• Ригидность и брадикинезия непропорциональны тремору.
• Речь, которая может быть сильно нарушена.
• Возможны аспирация, одышка и стридор.

Другие диагнозы, которые следует учитывать, включают:

• Чистая вегетативная недостаточность. (Болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского). . .
• Нейроакантоцитоз.
• Нейросаркоидоз.
• Нейросифилис.

Расследования

Диагностические методы включают структурную и функциональную визуализацию мозга, визуализацию сердечной симпатической нервной системы, вегетативное сердечно-сосудистое тестирование, обонятельное тестирование, исследование сна, урологическое обследование, а также оценку дисфагии и когнитивных функций [10].

Тестирование вегетативной функции[4]

Оценка функции мочевого пузыря часто выявляет ранние отклонения, соответствующие нейрогенным нарушениям. Первоначально преобладают гиперрефлексия детрузора и нарушение функции сфинктера уретры; позже за ними следует увеличение остаточного объема мочи (по данным УЗИ мочевого пузыря). Другие вегетативные аномалии включают:

• Уменьшение дыхательной синусовой аритмии.
• Аномальный ответ на маневр Вальсальвы (отсутствие восстановления артериального давления в поздней фазе II и / или отсутствие выброса в фазе IV).
• Снижение реакции на изометрические упражнения (хват руками).
• Снижение реакции на раздражители холодного прессора.

Сцинтиграфия с йодом-123 (I-123) метаиодобензилгуанидином (MIBG)

• Считается полезным для дифференциации между болезнью Паркинсона и МСА сразу после начала вегетативной дисфункции [11].
• У пациентов с болезнью Паркинсона сердечное поглощение I-123 MIBG значительно ниже, чем у пациентов с MSA и контрольной группы.

МРТ и протонный магнитный резонанс

• Визуализация головного мозга может быть нормальной при MSA. Локализованную дегенерацию головного мозга можно обнаружить с помощью методов МРТ.
• Гиперинтенсивность щели латерального края скорлупы на Т2-взвешенной МРТ является характерной находкой у пациентов с МСА, вовлекающей экстрапирамидную систему.

Визуализация позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) фторид-2- (F18) фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ)

• Может использоваться для дифференциации МСА и болезни Паркинсона.
• Индекс «хвостатое ядро-скорлупа» (разница в поглощении хвостатым отростком и скорлупой, разделенная на поглощение хвостатым ядром) ниже у пациентов с МСА, чем у пациентов с болезнью Паркинсона.

Гистология

• Невропатологические изменения состоят из высокой плотности глиальных цитоплазматических включений в сочетании с дегенеративными изменениями в определенных структурах мозга - например, скорлупе, хвостатом ядре, бледном шаре, таламусе, ядрах моста, клетках Пуркинье мозжечка и вегетативных ядрах ствола мозга.
• Глиальные цитоплазматические включения: могут быть окрашены методом Gallyas silver и являются отличительным признаком MSA.

Управление

В настоящее время никакая терапия не может обратить вспять или остановить прогрессирование заболевания. Лечение симптоматическое и нацелено на паркинсонизм и вегетативную недостаточность [4].

Экстрапирамидные и мозжечковые аспекты болезни изнурительны и трудно поддаются лечению. Ортостатическая гипотензия связана со снижением физической активности (и, как следствие, ухудшением состояния и проблемами, связанными с этим), поэтому лечение этого заболевания является особенно важным аспектом ухода за пациентом. Ведение пациентов с МСА будет включать:

• Ведение постуральной гипотензии: см. Отдельную статью о гипотензии.
• Лечение запоров, недержания мочи и падений.
• Физическая активность, особенно в воде, для предотвращения физического разрушения.
• Логопедия, которая может потребоваться для улучшения речи и глотания.
• Нарушение движения: обычно лечат леводопой, дофаминергическими агонистами, холинолитиками или амантадином, но эффективность может быть ограничена.
• Рекомбинантный эритропоэтин: увеличивает функциональную способность пациентов, особенно если имеется ассоциированная анемия легкой степени, которая встречается часто. Рекомбинантный эритропоэтин корректирует анемию и улучшает стоячее кровяное давление.
• К другим средствам, которые используются гораздо реже, относятся нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, аналоги соматостатина, кофеин и йохимбин.

Будущие терапевтические возможности [4]

В настоящее время нейропротекторное лечение отсутствует [12]. Тем не менее, есть потенциальные кандидаты в лекарства, которые были рассмотрены:

• Терапия гормоном роста: экспериментально терапия гормоном роста замедляет прогрессирование заболевания, но незначительно.
• Миноциклин: это тетрациклин с нейропротекторной эффективностью у трансгенных мышей MSA, который показал некоторые перспективы на ранних стадиях заболевания в лабораторных исследованиях.
• Разагилин: это ингибитор моноаминоксидазы-B, который, по-видимому, обладает модифицирующими действие эффектами и, как ожидается, скоро войдет в фазу 3 испытаний.
• Рифампицин: было показано, что он обладает свойством предотвращать агрегацию α-синуклеина и поэтому также рассматривается в качестве терапевтического кандидата.

Прогноз

Клинические симптомы быстро прогрессируют, средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет семь лет [7].

В одном обзоре было обнаружено, что прогностическими показателями более короткой выживаемости были более высокий возраст начала заболевания, ранняя катетеризация мочевого пузыря и ранняя генерализованная вегетативная недостаточность [13].